“Jeugdzorg belast met kostbare administratie”, zo staat in de krant. Die instellingen en praktijkvoerenden hebben nu contracten met vele verschillende gemeentes tegelijk, soms 100 verschillende contracten, verschillende datasets, verschillende software, verschillende deadlines, en software bugs. Een half jaar geleden heb ik dit probleem uitgewerkt, met oplossingen. Ik publiceer dit denkwerk nu maar (een aantal kent het al), omdat het nog wel een paar jaar werk zal zijn deze overwegingen te laten landen in de gemeenteraad. Ik blijf het proberen, geduldig. Doel is de verkalkte verzorgingsstaat met rechten voor mensen te veranderen in een meebewegende verzorgingsstad, met goede voorzieningen. Zekerheid wordt onzekerheid, dat ook.
De samenvatting van 3 kantjes is bedoeld voor wie zich verslikt in 20 kantjes. Jeugdzorg: sturen in vertrouwen is beter en goedkoper
Jeugdzorg: sturen in vertrouwen beter en goedkoper
Nico van Duijn, raadslid Leefbaar Almere, 19 oktober 2015
Samenvatting
Wat we willen
Als het toch eens zou lukken om in de Jeugdzorg al die uren en euro’s voor administratie en verantwoording, voor controle en voor overleg gewoon te schrappen. Dan komen er heel veel uren vrij voor de zorg zelf. De kinderen in de knel zijn dan beter af, voor minder geld. De richting zou moeten zijn ruimte en verantwoordelijkheid terug te geven aan professionals. Laten we zorgen dat ze zelf belang hebben bij selectie aan de poort, samenwerken en goed verwijzen. Dan is er veel minder bureaucratie nodig, regie is voldoende. De kunst is simpele en slimme sturingsmogelijkheden te ontwerpen, zeker nu we ook nog eens moeten bezuinigen. Meer zelfsturing kon wel eens de richting zijn. Maar dan zijn ook eenvoudige methoden voor controle nodig of zorgverleners wel het goede doen.
Stelsel is mislukt
Het stelsel van jeugdzorg is in feite mislukt. Dit mislukte, versnipperde stelsel is door het Rijk overgedaan aan de Gemeenten; geen leuk cadeautje. De inhoud van het werk was nog wel op orde, door inzet van hulpverleners en instelling. Maar de kosten stegen buiten proporties, de versnippering nam toe, en de wachtlijsten bleven storend. De invoering van het Persoonsgebonden Budget (PGB) vergrootte de complexiteit. De Rijksbezuinigingen slaan nu gaten in de capaciteit én in de kwaliteit. De overgang van Rijk en Provincie naar de Gemeente is overigens geen oorzaak van de narigheid. Het is een stress test voor het jeugdzorgstelsel. Het stelsel blijkt slecht te scoren. Dit is een landelijk probleem.
Hoe is dit zo gekomen?
Politiek en bestuur zijn medeverantwoordelijk voor deze systeemwereld, met zijn controledwang en zijn gebrek aan vertrouwen in de zorgverleners. Elk tragisch ongeval versterkte dit, alsof ongelukken te voorkomen zijn met meer angstige procedures. Dit waren politieke besluiten, op basis van goede bedoelingen en oprechte principes. Recht hebben op zorg was zo’n principe, de opvolger van het aanboddenken toen de zorgverlener bepaalde wat goed was om te doen. Daartoe moest zorgzwaarte objectief worden vastgesteld, het indiceren door onafhankelijke deskundigen, want zorgverleners werden gewantrouwd. Er werd een zorgautoriteit opgericht: het Centraal Orgaan Indicaties Zorg (CIZ). Die onafhankelijke deskundigen werden evenmin vertrouwd. Daarom werden verordeningen vastgesteld, regels opgesteld. Jeugdzorgleveranciers moesten een eigen contrabureaucratie opbouwen om zich te verantwoorden met data en contracten. De overlegtijd door de versnippering is een tweede kostenpost. Voor cliënten betekent deze versnippering een stapeling van wachttijden. Het goed bedoelde principe ‘een rechtvaardige objectieve vaststelling van de zorgbehoefte omdat iedereen recht heeft op zorg’ leverde een enorme bureaucratie die niemand wilde.
Terug naar de bedoeling
‘Het kind centraal’. Dit is de missie in alle gemeentelijke beleidsnoties. Terug naar de kern dus. Het leveren van de best denkbare zorg voor het kind is waar het om gaat. De bedoeling is ook zoveel mogelijk budget naar de directe zorg te laten vloeien, met zo min mogelijk lekkage naar kosten voor het systeem.
Oplossingen
De oplossingen liggen bij goedkope methoden voor sturing en financiering, die helpen in plaats van in de weg te zitten, bij de contractvoorwaarden en bij de sancties. De administratieve drukte kan minder als je globaal kwaliteit toetst, niet in detail. Schrap de hele indicatie bureaucratie, stop met die declaratie administratie. Een maximumbudget is voldoende. Laat zorgaanbieders zelf de toegang bepalen, laat ze zelf bezuinigen. Dat dwingt ze tot samenwerking.
Zorgaanbieders bepalen toetsingscriteria
Controle en toezicht zijn noodzakelijk. Ook in de jeugdzorg. Laten de jeugdzorgaanbieders suggesties doen welke kwaliteitsindicatoren ze toch al gebruiken en welke zinvol zijn voor de toetsing door de gemeente. De gemeente is alleen geïnteresseerd in de tevreden klanten, korte wachttijden, keuzevrijheid en klachtregelingen. Daar houden we ze aan. Hoe dat gaat en wat goede zorg is, dat bepalen de beroepsgroepen zelf. Reken maar dat landelijke registratie autoriteiten dit tot in detail geregeld hebben. De achterliggende werkwijze wordt ‘groot vertrouwen, strenge sanctie’.
Capaciteitsfinanciering in plaats uurtje factuurtje
De contracten zijn simpel. Ze contracteren vertrouwen. Iedereen krijgt een maximumbudget, voor een taak. Het is een capaciteitsfinanciering, geen financiering van verrichting of diagnoses. Dit is niet nieuw. Twintig jaar geleden was het meestal zo geregeld. Hier en daar bestaat deze vorm nog steeds, zoals bij de financiering van het Bureau Jeugdzorg. De voorwaarden zijn globaal, zoals tevredenheid van verwijzers, van cliënten en korte wachttijden. Vertrouwen is goed, maar controle is een drama geworden. Daarom zijn er eenvoudige financiële sancties nodig. Zonder sancties geen vrijheid. Geen contractverlenging is zo’n sanctie, of verlaging van het budget, of boetes.
Versplintering en samenwerking
Een deel van de jeugdzorg gaat gebukt onder een groot aantal aanbieders, van éénpitters tot de kinderpsychiatrie instelling Fornhese van de landelijke Symforagroep. Aanbesteding, onderlinge concurrentie en financiering per episode leidt tot het najagen van een lucratieve productie. Capaciteitsfinanciering daarentegen met contracten over wachttijden dwingt tot samenwerking, in de praktijk, niet alleen op papier zoals nu het geval is.
Zorgverlener als poortwachter
Recht op jeugdzorg, ja. Maar dat is iets anders dan zonder meer aanspraak mogen maken op elke zorg. Zorgleveranciers kunnen zonder veel moeite selecteren aan de voordeur. Dat doet de ambulance ook: ze rijden niet op elk telefoontje aan de meldkamer. Ze rijden als dat zin heeft, en houden een ambulance achter de hand voor ernstige zaken. Zo kan een jeugdhulpverlener ook werken, probleemgestuurd, met verantwoordelijkheid voor de hele stad. En als het dan toch minder moet door bezuinigingen, dan kan de zorgleverancier aangeven wat dat volgend jaar betekent voor de zorgcapaciteit, de kwaliteit of de wachttijden. Daarin zitten keuzes. Dat zijn politieke keuzes die bestuur en politiek moeten verdedigen.
Drie echelons
We onderscheiden tweedelijns jeugdzorg, eerstelijns jeugdzorg en basis jeugdzorg.
Tweedelijns jeugdzorg
De gespecialiseerde jeugd-GGZ, kinder- en jeugdpsychiatrie is te financieren met een instellingsbudget. We financieren capaciteit, met een compleet pakket met opnamemogelijkheid, crisisdienst, bijscholing en meedenken met jeugdzorg beleid.
Eerstelijnsjeugdzorg
Het gaat om gespecialiseerde bureaus en GZ-kinderpsychologen. Dit zijn éénpitters of groepspraktijken, met allerlei disciplines. Het takenpakket per praktijk zou generalistisch moeten zijn, maar andere keuzes zijn mogelijk.
We doen alleen zaken met grotere groepspraktijken, want het is anders niet te doen. De kleintjes moeten gaan samenwerken. Selectie aan de voordeur, kort behandelen en samenwerken wordt een noodzaak, hun noodzaak. Als zij zich organiseren, dan kan de Gemeente ze volgen.
Basisjeugdzorg
Het gaat om het Bureau Jeugdzorg in de wijkteams, de jeugdgezondheidzorg van consultatiebureau en schoolarts, de schoolpsychologen en de huisarts. Dit is een zwak geheel. Hier is een nieuwe discipline bijgekomen, de praktijkondersteuner jeugd-GGZ, in dienst bij de huisarts. Daar liggen kansen. Misschien moet de Gemeente hier initiatief nemen om ze op te leiden, gezien het succes van de praktijkondersteuner GGZ voor volwassenen.
Winst
We denken dat het kan, tientallen procenten van de uren en het budget besparen, door te stoppen met de huidige controle bureaucratie. Hulpverleningscapaciteit contracteren met globale voorwaarden en sancties lijkt ons kansrijker. Dan contracteer je een professionele taak. Maar sturing zal nodig blijven, want budgetten zijn eindig. Dat kan alleen als de samenleving keuzes maakt. Welke jeugdzorg wil de stad, binnen de beperkingen die er zijn?
Aan de slag
Er is dus werk aan de winkel voor gemeentebesturen, politici, ambtenaren en instellingen. Dit is het goede moment, nu het hele veld in beweging is door de nieuwe jeugdwet, de transitie van de verantwoordelijkheid naar de gemeente en door de bezuinigingen. Er zijn voldoende knoppen om aan te draaien: capaciteitsfinanciering, samenwerking afdwingen, vertrouwen contracteren, heldere sancties afspreken en professionals verantwoordelijk maken voor de toegang tot de zorg. Deze keer moet het niet bedacht worden in Den Haag. Deze keer kan de gemeente het samen opbouwen met de zorgleveranciers, over hoe zij hun kwaliteitscriteria zien, en welke de samenleving wil zien; over hoe zij getoetst willen worden en wat wij vanzelfsprekend vinden; over wat we krijgen voor welk geld. Want de stad heeft recht op goede jeugdzorg.
Inleiding
Wat zou het mooi zijn als….
Als geschat 30% van het hele jeugdzorgbudget besteed wordt aan toewijzing, administratie, verantwoording en controle…
Als het toch eens zou lukken om die 30% gewoon te schrappen….
Dan kunnen we én 15% meer besteden aan jeugdzorg én 15% bezuinigen
Meer jeugdzorg, hulpverleners meer lol in hun werk, kinderen in de knel sneller hulp, voor minder geld.
Wat zou dat mooi zijn….
Jeugdzorg mislukt
Organisatie en sturing van de Jeugdzorg – in de brede zin van alle jeugdhulpverlening – is altijd al kreupel geweest: onsamenhangend, stroef lopend, sterk verschot, versnipperd, risicomijdend, met een massale hoeveelheid controle en verantwoording er omheen. Dat kreupele stelsel is per 1 januari overgedaan aan de Gemeenten, met een bezuinigingsopdracht van tenminste 10-30%. Dat is geen leuk cadeautje. Maar die bezuinigingen zijn wel begrijpelijk met een autonome budgetstijging van 4,5% per jaar.
Eigenlijk is het niet logisch dit kreupele systeem ongewijzigd over te nemen. Het ziet er naar uit dat het met deze forse bezuinigingen mis gaat, met een toename aan dure controle, ten nadele van de inhoud van de jeugdzorg. Vermoedelijk zal nu ook de kwaliteit van de jeugdzorg aangetast worden.
Inhoudelijk liep het allemaal wel met veel inzet, hoewel er talloze uren verloren gingen aan afstemming, controle, samenwerken, verwijzen. En er waren wachtlijsten. Steeds weer wacht de éne hulpverlener op de andere hulpverlener in de keten van zorgaanbieders.
Maar met die bezuinigingen erbij gaat het mis. Een tandje erbij helpt niet meer. Dan komen kinderen in de knel tekort.
Overgang naar Gemeente is stress test
De overgang van Rijk en Provincie naar de Gemeente als financier is het belangrijkste niet. Het is hoogstens een stress test. Bij die stress test blijkt hoe beroerd de jeugdzorg georganiseerd is. De Gemeenten proberen zoveel mogelijk het oude systeem van financiering en controle te handhaven. Anders zou het helemaal een bende worden. Maar het gaat niet lukken. Het is ook niet logisch de oude systemen van financiering en controle over te nemen. Want de basis van sturing en financiering deugt niet.
Bezuinigen moet wel
De kosten stegen elk jaar met 4,5% zonder dat iemand er wat aan kon doen. Dit betekent 50% meer kosten in 15 jaar. Zou de jeugdzorg 50% beter zijn geworden? Misschien wel, misschien zijn er meer kinderen geholpen, misschien is de kwaliteit wel verbeterd. Misschien niet. Misschien is de jeugdzorg toenemend ‘angstig’ georganiseerd, angstig voor risico’s. Heeft de kostengroei misschien te maken met de toegenomen bestuurlijke drukte, met uitbreiding van de diensten of beide?
Zeker is dat zo’n forse kostenstijging niet zonder maatschappelijke schade door kan gaan. Daarin heeft het Rijk gelijk in. Daarmee worstelen alle Gemeenten. De jeugdzorg moet op dieet. Maar welk dieet? Hoe stuur je een ziek stelsel bij? Welke keuzes maakt de samenleving?
Het probleem
De wet, van kracht vanaf 2015, laat Gemeenten voldoende ruimte voor eigen vormen van uitvoering. Maar het Rijk maakt het de Gemeenten niet gemakkelijk. Dat komt omdat de Tweede Kamer luidkeels geroepen heeft dat mensen recht hebben op jeugdzorg. Recht hebben op dure voorzieningen, een oneindige vraag en tegelijk fors bezuinigen is een giftig mengsel.
De eerste wachtlijst werd in oktober verwacht, als een jeugdzorginstelling zijn budget opgemaakt had. Eén instelling is dit al in mei gelukt. Een persbericht doet de rest. Landelijk is hetzelfde aan de hand.
De administratieve druk voor zorgverleners is enorm toegenomen, zozeer dat voor 2016 de eerste kinder- & jeugdpsychologen geen contract meer willen met Gemeenten.
Twee methodes om te bezuinigen zijn populair:
1) kaasschaaf methode: overal een beetje vanaf
2) recept methode: in detail met procedures en voorwaarden de zorginhoud regelen.
Vier kostenbronnen zou je willen beperken:
1) overlegtijd, opgeroepen door de versnippering van de jeugdzorg
2) duur toewijzingssysteem, het indiceren voor zorg
3) extensieve bureaucratische verantwoording aan de Gemeente sinds 2015
4) extra uren van hulpverleners hierdoor voor contract begrip en data leverantie.
Deze kostenbronnen samen vormen wellicht tientallen procenten van de kosten.
In deze notitie worden methoden om te bezuinigen besproken, sturingsmethoden eigenlijk, omdat kaasschaven en recepten schrijven niet altijd doelmatig is. De winst wordt gezocht in minder controlerende administratie. De winst is creativiteit van zorgaanbieders aan te boren. De kunst is zorgverleners zelf te laten bezuinigen. Dat kunnen ze, als ze er belang bij hebben. Dat kan als de belangrijke keuzes politiek-bestuurlijke keuzes zijn. Dat kan als het budget gemaximeerd is. De prijs is vermoedelijk minder jeugdzorg.
Juridisering
De eerste rechtszaken zijn al geweest. Dit zal wel toenemen. Omdat iedere Gemeente de voorzieningen zodanig in verordeningen formuleert dat er wel degelijk een individueel recht op jeugdzorg is, is daar ook alle ruimte voor. In geen enkele verordening staat het recht van Gemeenten om te bezuinigen. In geen enkele verordening staat het recht van zorgaanbieders om eigen keuzes te maken bij schaarse middelen. De nieuwe wet en wat de Tweede Kamer daar aan toegevoegd heeft verzwakt de positie van de Gemeenten, én van de zorgaanbieders.
Capaciteitsverlies
Vooral de tweedelijnsvoorzieningen, de kinderpsychiatrische instellingen, hebben al fors bezuinigd, mensen ontslagen, wachtlijsten ingesteld, verwijzingen teruggestuurd. De wet laat ze weinig ruimte. Daar zijn nu de vrijgevestigden bij gekomen die halverwege het jaar aan hun budget plafond zitten. Ook inhoudelijk wordt hen voorgeschreven wie ze wel mogen helpen en wie niet. Dit geldt ook voor de volwassen GGZ, maar daar is tenminste een complete goed bemenste structuur met huisarts, praktijkondersteuner GGZ, maatschappelijk werk, GZ-psychologen, psychiatrie en verslavingszorg. In de jeugd-GGZ ontbreekt deze samenhang; nu dan ook met minder capaciteit.
Waar het naar toe kan gaan
De ervaringen in het overgangsjaar 2015, de beginnende juridisering en het verhullen van bezuinigingsplicht kunnen leiden tot een exploderende bureaucratie en gaten in de voorzieningen. Dit zal sneller gaan als de eerste ernstige incidenten zich aandienen.
Inperking van het probleem
Goede jeugdzorg als maatschappelijke taak is niet los te zien van andere zorgvoorzieningen, ook omdat kinderproblemen nogal eens samen gaan met gezinsproblemen in bredere zin. Ook bij de dakloze opvang, de vrouwenopvang en de schuldsanering zitten kinderen in de knel. Toch beperken we ons maar tot de jeugdzorg. Het is al lastig genoeg hierin het overzicht te houden.
Voorgeschiedenis financiering jeugdzorg
Er zijn verschillende financieringsmethoden.
- Programma-budgetten, subsidie dus – Algemeen Meldpunt Kindermishandeling
- Populatiefinanciering = xxx € of yyy fte per inwoner
- Plaatsing betalen – crisisopvang jeugd, per dag
- Per verrichting betalen – kinder- & jeugdpsychologen, per contact
- Per diagnose betalen – kinderpsychiatrie, dyslexie
- Pakket betaling – kort (294 minuten), middel (495) en intensief (750), chronisch (753), ongeacht het probleem of behandelduur – NZA tarieven GGZ
- Projectfinancieringen voor tijdelijke zaken – preventieprojecten op scholen
De Gemeente heeft bij de transitie van de Jeugdzorg niet gekozen voor de verschillende financieringsmethoden. Deze zijn historisch zo gegroeid en die zijn overgenomen.
Voorgeschiedenis controle budget en inhoud
Vroeger bepaalden zorgverleners zelf wat goed was, hoe piekbelasting opgevangen werd en welke disciplines ingezet moesten worden. De controle op kwaliteit werd gedaan door de beroepsorganisaties, de AWBZ-zorgkantoren en de inspectie. De financiering ging vanzelf. Dit was meestal een subsidie-budget per jaar, vaak berekend als populatiefinanciering, stijgend met de bedrijfskosten en tarieven. Een bureaucratische controle van de zorginhoud zag je alleen bij projecten en innovaties. Het systeem werkte aanbodgestuurd.
Controle 1995-2015
De jeugdzorg, de hele sector van zorg en sociale voorzieningen eigenlijk, kreeg in de jaren negentig te maken met scherpe inhoudelijke voorschriften. Dit waren politieke besluiten. Zorg moest geïndiceerd worden door onafhankelijke deskundigen, want zorgverleners werden gewantrouwd. Iedereen had recht op zorg. Een rechtvaardige verdeling was nodig. Daartoe werd een zorgautoriteit opgericht, het Centraal orgaan Indicaties Zorg (CIZ) die objectief zorg toewees. Die onafhankelijke deskundigen werden evenmin vertrouwd. Dus werden er verordeningen vastgesteld. Een nieuwe bureaucratie was geboren. De aanleidingen waren de wachtlijsten, de sterk groeiende budgetten en opvattingen over overheid gestuurd vermarkten van de zorg. Overigens waren er weinig problemen met de zorgkwaliteit, op de wachtlijsten na. Integendeel, de Nederlandse zorg inclusief de jeugdzorg behoorde tot de wereldtop. Dit is nog steeds zo.
Ouderwetse financiering met weinig controle
Hier en daar is financiering met subsidie zonder veel inhoudelijke controle blijven bestaan.
De jeugdgevangenis, welzijnsinstelling de Schoor, Algemeen Meldpunt Kindermishandeling worden nog steeds gesubsidieerd met een vast bedrag, net als de brandweer en de ambulance. Bestuurders en financiers verleggen soms accenten in de subsidievoorwaarden (‘meer aandacht voor jeugd, voor kindermishandeling, voor aanrijtijden’). Maar uiteindelijk bepalen deze instellingen zelf wat goed werk is en hoe je dat doet.
Curieus is de financiering van een nieuw project bij de wijkverpleging, De Verbindende Schakel. Dit gaat met populatie financiering – xxx fte per 10.000 inwoners – zonder voorwaarden. De hele wijkverpleging werd zo geregeld tot 1995, tot de indicatie bureaucratie werd opgetuigd. De wijkverpleegkundige van De Verbindende Schakel doet wat zijn of haar handen vinden, lost piekbelasting op, regelt bezettingsproblemen in de vakantie. Dit is de financieringswijze uit 1995, in 2015! Misschien is deze beproefde financieringsmethode, financiering van capaciteit, vaker te gebruiken in de jeugdzorg.
Overgangsjaar 2015 Jeugdzorg
Elke Gemeente heeft geprobeerd afspraken te maken over financiering op basis van historisch begroten. Dat moest wel, want er moest per voorziening een bedrag worden afgesproken, met een rekenmethode, en 10-30% bezuinigingen. Gebruikelijk is dit te doen met maximum jaarbudgetten. Controle op het geld was de drijfveer, gelet op de eisen van wet en samenleving. Er is een ingewikkelde systeem van begroting en controle verantwoording opgebouwd, overgenomen van de zorgverzekeraars. Elke gemeente vult dit anders in, met andere data vereisten, andere software en andere deadlines. Het is zo ingewikkeld geworden dat financiers het eerste half jaar van 2014 (zorgverzekeraars, volwassenen GGZ) en eerste helft 2015 (sommige Gemeenten, jeugd-GGZ) helemaal niet konden uitbetalen aan vrijgevestigden. Zelfs bevoorschotten lukte niet altijd.
Administratieve belasting
Er zijn nogal wat manieren om de administratieve belasting voor jeugdzorg aanbieders en Gemeenten te verminderen.
- Administratieve controle allen voor kwaliteitstoetsing, niet voor budget beheersing
- Contracteer vertrouwen, met een strenge sanctie achter de hand
- Laat jeugdzorg aanbieders zelf de toegang bepalen
- Laat jeugdzorg aanbieders zelf bezuinigen
- Bestuur en politieke verantwoordelijk voor keuzes, minder zorg bijvoorbeeld
- Schrap verrichtingen financiering, financier alleen capaciteit
- Eén gezinsmanager
Administratieve belasting is nu budget beheersing
Alle Gemeenten willen precies weten hoeveel van welke zorgverlening begroot moet worden. Daartoe moeten zorgverleners gedetailleerde vragenlijsten en spreadsheets invullen. Dat wordt uitgedrukt in geld en op dat budget wordt bezuinigd.
Het gaat om 70 verschillende zorgvoorzieningen in Almere, deels jeugdzorg voorzieningen. Vierhonderd Gemeente worstelen met dit probleem. De detaillering is fors. De manier van werken is overgenomen van de ziektekostenverzekeraars.
- “Als meer dan 3 contacten door wijkteam, dan doorverwijzen”
- “We contracteren bij u 10 jongeren van 12-18 jaar met een middelzware depressie à 495 minuten per jongere”
- “U krijgt budget voor uw gemiddelde productie van 2012-2013 minus 15%, gespecificeerd naar diagnose, ernst, behandelduur, totaal aantal minuten per diagnosegroep, aantal contacten en doorverwijzingen. Graag aanleveren van die gegevens voor volgende week, want anders kunnen we geen contract met u sluiten”
- “U dient van elke cliënt bij afsluiten van de behandeling in te leveren: diagnose, BSN-nummer, behandelduur en een ingevulde effectmeter, alvorens wij uitbetalen”
Hierdoor is er een privacy probleem ontstaan. Op het stadhuis is precies te zien welk kind welk probleem heeft. Het Rijk heeft hiertoe een juridische reparatie uitgevoerd.
De ervaring leert dat deze bureaucratische benadering niet werkt, noch als budgetbeheersing, noch als kwaliteitstoetsing. Bovendien is het peperduur, zowel voor de Gemeente als voor de zorgverleners. Vermoedelijk gaan in de (jeugd)GGZ tientallen procenten van de uren op aan administratie.
Elke Gemeente hanteert andere data vereisten, andere registratiesystemen, en andere software pakketten. Die systemen moeten de instellingen zelf betalen, ook de uren die het kost ze in te vullen. Zorgverleners die in meerdere Gemeenten werken worden hier erg ongelukkig van. GGZ-instellingen die ook volwassenen behandelen hebben daar bovenop te maken met tientallen verschillende zorgverzekeringen, met verschillende datavereisten, contractvoorwaarden, deadlines en wederom kosten voor verplichte software en invoertijd. Een derde bron van administratieve drukte is de toename van dataleverantie voor allerlei hoogst ingewikkelde kwaliteitstoetsingen van beroepsverenigingen en beroepsregistraties. Meerdere beroepsregistraties per hulpverlener komen voor.
Administratieve belasting alleen voor kwaliteitstoetsing
De administratieve belasting van instellingen kan sterk beperkt worden als het doel kwaliteitscontrole is. Dat kan als je instellingen vraagt welke gegevens zinvolle informatie geven over de kwaliteit en welke gegevens eenvoudig beschikbaar zijn. Inhoudelijke rapportages zijn daarvoor niet nodig, geen diagnoses, geen cliëntgebonden gegevens, geen privacy problemen. Voor kwaliteitscontrole zijn uitkomsten als klanttevredenheid en wachttijden denkbaar, en voldoende. Jeugdzorg aanbieders moeten suggesties doen welke kwaliteitsindicatoren ze toch al hebben en welke zinvol zijn voor de toetsing van de gemeente en samenleving.
Budget beheersing doe je met budget beperking. Kwaliteit controleer je met kwaliteitskenmerken. Beperking van de administratieve last maakt uren vrij, voor de zorg
Vertrouwen contracteren
Vertrouwen in zorginstellingen is een manier om te sturen, hen zelf te laten sturen. Vertrouwen contracteren vergt weinig administratie, maar wel een helder contract. Want het budget moet duidelijk is én de voordelen voor beide partijen én de sancties. Zonder sancties geen vrijheid. Zonder voordelen geen beweging. Vertrouwen leidt ook tot creatieve oplossingen, zoals samenwerking met preventieve activiteiten van een andere instelling of nazorgprogramma’s.
Toen er bezuinigd werd op de ambulances en tegelijk de aanrijtijden bleven staan hebben ze de eenmansambulance uitgevonden. Dat was niet gebeurd bij een ruim budget.
De achterliggende gedachte is dus ‘Groot vertrouwen, Strenge sanctie’.
Zorgleveranciers kunnen zelf bezuinigen
De administratieve drukte kan stukken minder bij de zorgtoewijzing, de indicaties voor zorg en bij de voorschriften wie welke jeugdzorg mag leveren. Dat kan als jeugdzorg aanbieders zelf de toegang regelen. Dat kan met een goed contract, met een capaciteitsfinanciering en uitkomstmaten over de kwaliteit.
Bij de instelling die in mei het budget op had gemaakt en wachtlijsten instelde is blijkbaar een verkeerd contract afgesloten. Vermoedelijk stond er in het contract dat het budget op moest. Er had in moeten staan:
“Elk jaar laten we uw budget afhangen van klanttevredenheid en wachttijden. Bevalt ons dat niet dan zoeken we een andere zorgleverancier”
De zorgleverancier kan zelf bezuinigen als doel, budget en sanctie duidelijk zijn. Zorgleveranciers kunnen zonder veel moeite selecteren aan de voordeur. Dat doet de ambulance ook: ze rijden niet op elk telefoontje aan de meldkamer. Ze rijden als dat zin heeft, en houden een ambulance achter de hand voor ernstige zaken. Zo kan een jeugdhulpverlener ook werken, probleemgestuurd, met verantwoordelijkheid voor de hele stad. En als het dan toch minder moet door bezuinigingen, dan kan de zorgleverancier aangeven wat ze moeten inleveren aan zorgcapaciteit en kwaliteit. Daarin zitten als regel keuzes. Een voorbeeld van een keus bij budgetvermindering is: eerst wachttijden instellen, daarna de doelgroep beperken, dan pas knabbelen aan de kwaliteit. Je kunt het ook andersom afspreken.
Keuzes maken door politiek en bestuur
Keuzes maken moet in het politieke domein liggen. Instellingen kennen de keuzes, de prijs en de betekenis voor de kwaliteit. Politiek & bestuur kiest dus op voordracht van de instelling. Die keus wordt gecontracteerd, met budget en sancties. Bij publicitaire tegenwind moeten politiek & bestuur de keus verdedigen, niet de instelling. Dan liggen belangen en verantwoordelijkheden keurig op hun plek.
Capaciteitsfinanciering in plaats van verrichtingen financiering
Financiering per verrichting, per diagnose, per pakket vergt een forse gedetailleerde administratie van facturen. Daar gewoon mee stoppen en capaciteit financieren zal flink schelen in de administratieve belasting van jeugdzorg aanbieder en van de Gemeente.
Eén gezinsmanager
Dit moet bij wet. Het is een uitstekende gedachte. Maar het is nog niet overal ingevoerd. Het verzet is taai door domein denken van disciplines, wat heel natuurlijk is. Maar er is een ‘best practice’, het Amsterdamse Bureau Jeugdzorg. Het werkt en is bijzonder efficiënt. Voor zover bekend heeft het Almeerse Bureau Jeugdzorg dit nog niet overgenomen. Voor een wijkteam – meer dan jeugdzorg – kan hetzelfde werken. Eén gezinsmanager betekent dat de jeugdhulpverlener (welzijnswerker, maatschappelijk werker) in het wijkteam verantwoordelijk wordt voor de kindproblemen, de schulden van ma, de verslaving van broer, de psychopathie van pa en voor de dreigende huisuitzetting. De taakverdeling regelt het wijkteam intern wel, maar er is één eindverantwoordelijke, de gehele tijd. Teamvergaderingen zijn minder nodig, schotten vallen weg. De ervaringen van het Bureau Jeugdzorg Amsterdam laten zien dat er veel tijd vrij komt. Die tijd kan nu extra besteed worden aan cliëntencontacten. Wel is het even wennen, want de ene discipline bepaalt wat de andere discipline doet. Overleggen is mandateren en opdragen geworden. Dat is de hulpverlening niet gewend.
Hier hoort een meer gestandaardiseerde wijze van registreren bij, voor de overdraagbaarheid en de efficiëntie. Ook dit is wennen. Maar in Amsterdam is het gelukt één registratievorm te vinden die iedereen gebruikt, waar er eerst meerdere formats waren. Zelfs de kinderrechter is tevreden met een print van het dossier in plaats van het voorgeschreven justitie format.
Principiële keus: wie heeft recht op jeugdzorg?
Stad heeft recht op zorg
Als mensen recht hebben op alle zorg, dan moet je vraaggestuurd werken. Dit is tamelijk ouderwets. Vraagsturing was niets meer dan een reactie op de vroegere aanbodsturing, wat inderdaad vaak matig werkte en klantonvriendelijk was. Pure vraagsturing is ook onzinnig. In de spreekkamer is de jeugdzorg namelijk geen markt. Probleemsturing is beter dan vraagsturing. Probleem en aanpak worden bepaald door hulpverlener en cliënt. In de spreekkamer is er een gesprek, soms eindigend in ‘Nee, dat ga ik niet doen’, van hulpverlener, en van cliënt. Hulpverleners snappen dit, beleidsmakers zeggen wel eens wat anders. Probleem-georiënteerd werken dateert uit de jaren zeventig. Het moet steeds opnieuw uitgevonden worden als er weer een mode, een beleid, een reorganisatie is overgewaaid. Gelukkig gebeurt dat steeds weer. Want het is de kern van goede hulpverlening. Klantvriendelijkheid moet natuurlijk wel.
Geen individuele recht op jeugdzorg
De stelling is dat mensen elk apart geen recht hebben op alle zorg die ze willen, op alle zorg die er is. Schaarste en goed hulpverlenerschap beperken volledige vraagsturing. De samenleving heeft wel recht op goede voorzieningen, binnen de budgettaire beperkingen, bij de keuzes die de samenleving maakt.
Een veilig wegennet, een goede ambulance en een deugdelijke 24-uurs voorziening voor kinderen die uit huis moeten, het is alle drie hetzelfde. De samenleving heeft er recht op, maar er zijn beperkingen, altijd. Daarom moeten politiek en bestuur keuzes maken, gebaseerd op wat ze denken dat de inwoners van de stad belangrijk vinden.
Gemeente heeft recht op bezuinigen
Het is verstandig nadrukkelijk te besluiten dat de Gemeente recht heeft op bezuinigen. De Gemeente bepaalt het budget en op is op. Dit is nu niet het geval. De financieringsvormen zijn vaak open eind financieringen, gebaseerd op gedetailleerde procedures en rechten op jeugdzorg. Onbeheersbaar groeiende kosten kan een Gemeente niet aan. Anders geformuleerd, de Gemeente beslist over het totale budget en bespreekt met de zorgleveranciers wat daarvoor geleverd kan worden. Daarbinnen kunnen keuzes gemaakt worden, door de Gemeente, met advies van de instelling, door de instelling, met akkoord van de Gemeente. Binnen de budgetbeperkingen worden globale doelen of uitkomsten afgesproken.
Bestaande toewijzingsmethoden
Drie modellen
- Aanbesteding
- Klant als marktmeester
- Poortwachter model
Aanbesteding
Aanbesteding wordt nog niet gehanteerd in de jeugdzorg. We kennen deze vorm van toewijzing in het sociaal domein wel goed, bijvoorbeeld bij het taxivervoer van gehandicapten. Hier hoort een strenge bureaucratie bij voor toewijzing van een individueel recht op taxivervoer. Dit is geen vreugde. Er zijn hoge overheadkosten, voor de Gemeente. Aanbesteden op de laagste prijs leidt altijd tot kwaliteitsproblemen, zoals bleek bij dat taxivervoer. Aanbesteden op kwaliteit bij een gefixeerd budget wordt ook gedaan, zoals bij het busvervoer. Dit werkt wel goed. Aanbesteding is vermoedelijk niet wijs bij jeugdzorg aanbieders. Praktisch niet, door de vastgoed investeringen, en maatschappelijk niet, om de betrokkenheid met de stad.
Financiering methode bij aanbesteding
Dit is een instellingsfinanciering, een programma-financiering voor een paar jaar, met een strak contract over het gewenste resultaat.
Klant als marktmeester
Dit is de methode geworden bij de thuiszorg, en veel voormalige AWBZ-voorzieningen. De klant kiest uit het aanbod. Hier duikt het Persoonsgebonden Budget op, naast zorg in natura, maar voor het idee maakt dat niet uit. De toewijzing is geregeld met een duur bureaucratisch systeem dat in detail regelt waar mensen recht op hebben. Allerlei kleine bedrijfjes gaan mee-eten uit de ruif, regelmatig met gesjoemel aan de kostenkant, zoals uurlonen, werktijden, kwaliteit en takenpakket. Alles bij elkaar is er een onbeheersbaar systeem ontstaan.
In het klein zie je dit ook gebeuren bij kinderpsychologen en kinderpsychiaters. Omdat iedereen elkaars concurrent is geworden heeft niemand meer belang bij verantwoordelijkheid voor de populatie noden. Er is geen stimulans voor gezamenlijk wijkbeleid of kwaliteitstoetsing. Uurtje-factuurtje is de norm.
De klanten kunnen dit niet sturen, want zieke mensen hebben geen marktkracht, zoals de koper van een wasmachine dat wel heeft.
Financiering methode klant als marktmeester
Dit is een verrichtingen of diagnose-gebonden financiering, beheerst met toegangsregels, de indicering voor zorg. Dit is het heersende model nu.
Poortwachter model
Dit is de methode voor de toegang tot de kinderpsychiaters en de vrijgevestigd kinderpsychologen. De verwijzer bepaalt welk probleem waar naar toe gaat. Met informeel overleg wordt de verwijsstroom over en weer gestuurd, bepaald door wachttijden en professionele opvattingen. Met de komst van vrijgevestigde (kinder)psychiaters en (kinder)psychologen is deze sturing aan het verwateren. Ieder voor zich is nu de norm.
De poortwachter methode werkt redelijk in de medische zorg. Maar daar is geen stringent diagnose-gebonden verwijsreglement. Wie wat doet regelen de beroepsgroepen zelf. Wel is er een sterke beweging gaande dat financiers zich met de professionele inhoud en de keuzevrijheid bemoeien, per locatie, niet zozeer per beroepsgroep. Bij de GGZ-voorzieningen voor volwassenen is dit wel het geval. Daar is onder de hoede van de zorgverzekeraars een extreem dirigerend systeem ontstaan gebaseerd op toegestane diagnoses per beroepsgroep. Dit is bij wet geregeld.
In de (jeugd)-GGZ is het poortwachter model de theorie. Die theorie deugt. Maar in de praktijk werkt het niet goed, vermoedelijk door te weinig krachtige sturingsmethoden.
Financiering poortwachter
In de ambulante jeugd-GGZ wordt vanaf 2014 een pakket financiering gehanteerd met strikte voorschriften over wat een financierbaar probleem is: vier categorieën met vaste prijzen voor alle problemen, namelijk kort, middel, lang en chronisch. Lang is 12,5 uur, chronisch is 12,55 uur. Rouw behandeling van een kind na een suïcide van moeder wordt niet vergoed. Als het na een jaar een depressie is geworden wel, mits ernstig. Suïcidaliteit van het kind zelf mag weer niet, want dat moet verwezen worden.
Conclusie toewijzingsmethode
Voor de jeugdzorg blijft vermoedelijk alleen het poortwachter model over als sturend model voor de toewijzing van jeugdzorg. De verwijzer bepaalt probleemgestuurd – dus samen met de cliënt – of er verwezen wordt met welke vraag naar wie. De verwijzer werkt samen met zijn netwerk van anders gespecialiseerde jeugdzorg aanbieders om verwijsstromen te sturen.
Welke financieringswijze stuurt het beste?
Bij de keus voor een financiering manier van jeugdzorg aanbieders gaat het om
- Wat je financiert – zorgcontacten of zorgcapaciteit
- Hoe je bijstuurt – met een maximum budget of met gedetailleerde procedures
- Welke de voorwaarden zijn – gedetailleerd of globaal
- Wat de sancties zijn – einde contract, minder budget, strakkere voorwaarden
De voorgestelde aanpak is nergens origineel. Van elk element is een voorbeeld te vinden in het verleden, bij andere zorgvoorzieningen of zelfs binnen de jeugdzorg zelf. De clou is per onderdeel doelbewust te kiezen voor sturingsmethoden in plaats over te nemen zoals het nu gaat.
Kiezen moet wel
Er zullen vele keuzes gemaakt moeten worden, gedwongen door de bezuinigen van 15-30%. Eerst is gekozen voor ‘kaasschaaf bezuinigen’ – overal evenveel geld vanaf halen. Dat kan als het om 10% bezuinigen gaat. Daar voorbij is het vet er af, de tarieven gedaald, de reserves op, en de lonen gedaald. Daar voorbij maak je vermoedelijk meer voorzieningen kapot dan je lief is. Je kunt ook zeggen dat je bij meer dan 10% bezuinigen gedwongen bent te kiezen tussen hoeveel minder zorg je wilt, minder goed, minder snel, minder waarvan. Realisme dwingt tot kiezen voor minder zorg. Maar welk onderdeel minder moet, dat is de vraag. Drie principiële keuzes worden besproken, als voorbeeld.
Een keus
Minder bezuinigen op crisis voorzieningen en meer op behandelvoorzieningen is zo’n keus. Dit betekent minder capaciteit voor diagnostiek en behandeling overal, meer diagnostiek en behandeling naar de basisvoorzieningen. Dit betekent meer vragen naar de basisvoorzieningen, ook als die onvoldoende zijn. En dat is in de jeugdzorg jammer genoeg het geval.
Een keus
Een andere keus is topvoorzieningen voor de hele kleine groep met ernstige stoornissen intact te laten. Want die hele kleine groep verdwijnt met geen enkel zorgprogramma. Voorzorg, preventie of nazorg, het maakt niet uit, want het aantal ernstig beschadigde kinderen, verkrachte kinderen, psychotische kinderen en dode kinderen is nauwelijks te beïnvloeden. Tot nu toe is deze keus niet gemaakt.
Een keus
Een keus is alle preventieprojecten in een tijdelijke projectvorm te gieten, met een strenge evaluatie. De gedachte is dat primaire preventie en vroegzorg projecten erg nuttig lijken, maar dat eerst moet worden aangetoond dat dit ook zo is. Tot die tijd is het beter zuinig aan te doen met preventieve voorzieningen. Nog radicaler is preventie niet meer uit het jeugdzorgbudget te betalen. Omdat preventie beter past bij het onderwijs, de jeugdgezondheidszorg, de kinderopvang en de Schoor. Daar is de vindplaats ook van komende problemen. Preventie van jeugdproblemen is hun werk. Preventie hoort niet in de jeugdzorg.
Drie soorten jeugdzorg
Het lijkt het beste verschillende financieringswijzen te gebruiken voor
- Nieuwkomers en innovaties.
- Voorzieningen waar er maar eentje van is,
- Voorzieningen waar veel concurrenten meedingen
- Nieuwe zorgaanbieders: innovatie
Projectfinanciering
Projectfinanciering voor beperkte duur is waarschijnlijk het beste bij nieuwe jeugdzorg aanbieders. Dit kan een klein project zijn voor kinderen met een specifieke stoornis, een particulier initiatief van ouders, of een hulpverlener met een goed idee die voor zich zelf begint. Het kan een innovatie zijn. Het kan ook meer van hetzelfde zijn, maar goedkoper. Alles financieren wat zich aandient, nu het geval, is niet verstandig. Dan zijn de kosten niet te beheersen. Alle innovatie wegorganiseren is ook niet verstandig.
Kiezen
Een manier om verzoeken voor projectfinanciering van een nieuwe jeugdzorg aanbieder, een zorginnovatie of een goedkoper aanbod, te beoordelen is een soort professioneel comité in te stellen. Maar politieke beoordeling door stadsbestuur en Gemeenteraad kan ook.
Voorwaarden
De voorwaarden hebben met de uitkomst van de innovatie te maken en een spelregel voor het inpassen in de reguliere financiering bij gebleken succes.
- Deugdelijke evaluatie
- Welk stukje jeugdzorg kan verdwijnen als het nieuwe zorgaanbod succesvol blijkt?
Sancties
Er wordt zelfs niet begonnen met projectfinanciering als niet aangegeven kan worden welk regulier zorgaanbod vervangen kan worden door dit innovatieve of goedkopere zorgaanbod. En de financiering wordt gestopt na afloop van het project als de resultaten onvoldoende zijn.
- Sturen bij één zorgaanbieder per voorziening: de instellingen
Programma financiering
De kosten beheersen is makkelijk als het om voorzieningen gaat waar er maar eentje van is, zoals crisisopvang jeugd. Dat doe je met een instellingssubsidie berekend naar wat samenleving nodig heeft en het geld dat er is. Instellingssubsidie kan berekend worden als populatiefinanciering, xxx € per inwoner, of gewoon historisch begroot worden. In de jeugdzorg zijn al voorbeelden van een instellingssubsidie, namelijk bij het Bureau Jeugdzorg als centraal expertise centrum, residentiële voorzieningen, jeugdgezondheidszorg van GGD en Zorggroep Almere, en allerlei ambulante programma’s voor specifieke groepen. Feitelijk worden capaciteit en taken gecontracteerd. Je kunt makkelijk globale doelen stellen.
Veel voorzieningen in de jeugd-GGZ als Triade, Rentray en Vitree kunnen net zo gefinancierd worden.
Kiezen
Bij bezuinigen zijn keuzes nodig. Wat financieren we wel en wat niet? Welke kwaliteit en welke wachttijden willen we? De instellingen moeten voorstellen doen wat voor welk geld kan, zodat bestuur en politiek keuzes kan maken. Die moeten die keuzes ook verdedigen. Dit lijkt sterk op de keuzes die er bij het openbaar vervoer gedaan worden: een vast budget, met keuzes voor wat je wilt, meer buslijnen of schonere bussen, met een prijskaartje er aan. Bij de jeugdgezondheidszorg werkt het al zo. De schoolartsen van de GGD zeiden: “Bij de bezuinigingen die u ons oplegt moeten we huisbezoeken schrappen en kunnen we basisschoolkinderen maar twee keer per 8 jaar zien”. Zo is het ook gegaan.
Voorwaarden
Voorlopig houden we het op een stabiele klanttevredenheid, een redelijke wachttijd en doorstroming. Het gaat om kenmerken van de zorgkwaliteit met zeggingskracht welke weinig administratie vereisen. Suggesties van de instellingen voor redelijke uitkomstgegevens zijn welkom.
Sancties
De sanctie is een andere instelling te contracteren bij niet voldoen aan de afspraken. Een zusterinstelling in Amersfoort is zo gebeld. Dat hoef je als Gemeente maar één keer te doen om te laten zien dat het menens is. Een andere manier om sancties te hanteren is boetes afspreken. Dit is de manier bij zorginstellingen die je niet zomaar kunt inruilen voor een andere zorginstelling.
- Sturen bij vele concurrerende zorgaanbieders
Inleiding
Dit is de moeilijkste puzzel. Hier ontstaan nauwelijks bij te sturen budgetoverschrijdingen, wachtlijsten en kwaliteitsproblemen. De financieringsmethode is een open eind financiering met betaling per verrichting, per diagnose of per episode. Om dat in te perken wordt het budget door de Gemeente in detail gemaximeerd. Dus ontstaan er wachtlijsten halverwege het jaar. De volgende – wanhopige – stap is nog stringenter in te grijpen in het professioneel handelen. Het zal allemaal niet helpen, want de basis deugt niet.
Hier zou je dezelfde eenvoud willen als bij monopolistische voorzieningen, zonder de huidige ineffectieve bemoeienis met de inhoud. Dit goed organiseren om goed te kunnen sturen kan alleen door het veld op te splitsen in echelons. Eerst de elementen, om te laten zien hoe ingewikkeld dit is:
- Vele disciplines, grote heterogeniteit
- Schaalgrootte wisselt
- Echelonering
- Complexiteit van hulpvragen
- Principes die je wilt
Vele disciplines
Het gaat om vele disciplines, om MBO-, HBO-, universitair en postdoc opgeleiden, om testassistenten, groepsbegeleiders, behandelaren, gezinsmanagers, verpleegkundigen, basispsychologen, GZ-psychologen, basisartsen en kinderpsychiaters. Deze professionele heterogeniteit is veel groter dan bij monopolistische jeugdzorg instellingen. Bovendien is dit bij uitstek het veld van zelfstandige beroepsbeoefenaren.
Schaalgrootte wisselt
De schaalgrootte wisselt sterk. Er zijn zelfstandige éénpitters, groepspraktijken met en zonder dienstverband, grote instellingen en concernbouwers met personeel. Het gaat om 50-100 partijen.
Echelonering
Echelonering is bekend uit de medische zorg, van huisarts via de specialist naar de superspecialist en weer terug. Het is in de jeugdzorg onoverzichtelijker geworden door allerlei marktbewegingen. Desondanks is het verstandig onderscheid te maken tussen drie echelons.
- Basis jeugdzorg
- Eerstelijns jeugd-GGZ
- Gespecialiseerde tweedelijns jeugdzorg
Onder basis jeugdzorg verstaan we de generalisten die samen met de cliënt beslissen tot verwijzen of niet. Er wordt verwezen bij technisch lastige vragen over diagnostiek en behandeling. Maar veel vragen kunnen in de basis jeugd-GGZ afgehandeld worden. Alle vragen zijn welkom. Er is geen wachtlijst. Chronisch hopeloze gezinnen met onbehandelbare problemen, verwijzing is niet zinvol, nemen ze ook onder hun hoede, jarenlang.
Onder eerstelijns jeugd-GGZ verstaan we diagnostiek van kindprobleem of gezinsprobleem, behandeling van tamelijk ernstige As-I beelden (depressie, angst, trauma etc), uitsluitsel over kindstoornissen (ADHD, autisme, cognitieve beperking), psychotherapie van het kind (of van de ouders). Binnen de eerstelijns jeugd-GGZ kun je er voor kiezen specialisatie toe te staan (dyslexie poli) of juist niet, juist generalistische zorg vereisen.
Onder tweedelijns jeugd-GGZ verstaan we de diagnostiek en behandeling van de ernstige beelden en de complexe problemen. Een crisisdienst en opname capaciteit horen hier thuis.
Complexiteit
De complexiteit van de problemen wisselt enorm: van eenvoudige opvoedingsproblemen tot meerdere stoornissen tegelijk, van geen kind- maar gezinsprobleem tot aan psychotische kinderen. De behandelbaarheid loopt van behandelbare enkelvoudige stoornissen tot aan onbehandelbare multiprobleem gezinnen.
Gewenste principes
De principes zijn
- Stuurbaarheid met jaarbudgetten voor capaciteit, geen verrichtingen financiering
- Stuurbaarheid met globale maar meetbare doelen
- Afspraken met grotere groepen zorgaanbieders, omdat het anders niet te doen is
- Zorgaanbieders hebben voordeel bij efficiëntie en creatieve werkwijzen
- Zorgaanbieders werken samen, doen veel zelf en verwijzen professioneel
- Concurrentie op toegankelijkheid en klantvriendelijkheid houdt iedereen scherp
- Omzet gestuurd werken – uurtje factuurtje – is ongewenst
- Geen sturing op inhoudelijke kwaliteit; dat doen disciplines zelf
Laten we per ‘echelon’ bezien wat het beste lijkt, voor de gespecialiseerde tweedelijnsjeugdzorg, voor de eerstelijns jeugd-GGZ en voor de basis jeugdzorg.
3a. Sturen tweedelijnsvoorzieningen voor jeugdzorg
Inleiding
Beperkte capaciteit is er altijd geweest. Dit moesten we maar zo houden. Het gaat om onze GGZ-instelling de Meregaard (Fornhese is de naam van de kinder & jeugd afdeling, GGZ-Centraal is de naam van de moederorganisatie). Deze instelling is er voor de complexe diagnostiek, de ernstige beelden, opname voorziening en crises buiten kantooruren. Oneigenlijke verwijzingen worden afgehouden om de wachttijden te beheersen. Eenvoudige ADHD vragen worden terugverwezen, onbehandelbare multiprobleem gezinnen ook. De toewijzing van jeugdzorg vragen wordt bepaald in de samenwerking tussen de verwijzer en de tweedelijns jeugdzorg. Er is geen vrije toegang tot de tweelijns jeugdzorg.
Voorstel
Het voorstel is vrijgevestigde psychiatrie praktijken die geen compleet pakket kunnen bieden alleen te financieren via de Meregaard / Fornhese.
Hoe de kinderpsychiaters, vrijgevestigd of in dienst van een GGZ-instelling, dit onderling regelen moeten ze maar zien. Een dienstverband kan, detachering kan ook. Elke samenwerkingsvormen is best. Hoe dan ook, afspraken tussen de tweedelijn jeugd-GGZ en de Gemeente over voorwaarden en financiering worden alleen gemaakt met de Meregaard. Deze tweedelijns GGZ-voorziening wordt weer een monopolie, met één budgethouder, één eindverantwoordelijke.
Hier zit wel een probleem. Want zo’n monopolistische tweedelijnsinstelling kan lui worden van zo’n machtspositie. Misschien moeten de andere tweedelijns jeugd-GGZ instellingen –de wat grotere psychiatrie praktijk als Moleman, Max Ernst; er zijn er meer – wel budget krijgen in concurrentie met de gevestigde GGZ-instelling Meregaard / Fornhese. Dan rekenen we ze af op tevredenheid van verwijzers, samenwerking, tevredenheid van cliënten, takenpakket en wachttijden. Dan verdelen we het budget om de paar jaar anders als één van die instellingen het structureel beter doet.
Keuzevrijheid van behandelaar
Mindere keuzevrijheid is er niet, want het staat iedereen vrij de kinderpsychiater te kiezen die hij wil, mits er netjes verwezen is. Hoe die kinderpsychiater betaald wordt onder welke voorwaarden, daar hoeft de cliënt geen last van te hebben.
Kinderkliniek
De door zorgverzekeraars gefinancierde kinderpsychologen van de Kinderkliniek vormen een aparte voorziening. Dit is een waardevolle en noodzakelijke voorziening die enigszins compenseert voor de rare knip in de voorzieningen. Bij wet is namelijk bepaald dat de kinder-psychologie en –psychiatrie door de Gemeente wordt gefinancierd en de kinderartsen door de zorgverzekeraars. Dat geeft narigheid, bij kindermishandeling bijvoorbeeld. Daarom is dit een voorname voorziening die we heel moeten houden.
Programma financiering
Je kunt het ook een instellingssubsidie noemen, vergelijkbaar met de financiering van de jeugdgezondheidszorg met zijn consultatiebureaus en schoolartsen. Verrichtingen financiering, de norm nu, is niet verstandig, want dan is het voordelig voor de instelling een dure psychiater simpel werk te laten doen. Met een programma financiering is het voor de instelling voordelig om een efficiënte invulling te geven met bijvoorbeeld functiedifferentiatie, samenwerken, selectie aan de voordeur, protocollen en bijscholing.
Kiezen
Bij bezuinigen moeten de zorgaanbieders aangeven wat de keuzemogelijkheden zijn. Wat krijg je voor welk geld? Moet er ook bezuinigd worden op de crisisdienst, mogen de wachttijden toenemen? De financier, de Gemeente, moet uit dat ‘menu’ keuzes maken en verdedigen.
Voorwaarden
Kwaliteitskenmerken zijn bijvoorbeeld tevredenheid van verwijzers en cliënten, wachttijden, protocollen, bijscholing geven en meedenken met het jeugdzorg beleid van de stad.
Sanctie
Een andere instelling contracteren als niet aan de voorwaarden is voldaan lijkt hier niet reëel. Maar geld is machtig. Misschien is een boete systeem een doeltreffende sanctie bij contractbreuk, zoals dat bij het busvervoer goed werkt. Een sanctie manier lijkt wel nodig, want zoals het nu gaat is er geen rem op een ivoren toren opstelling: aanbod denken dus. Ook zijn de belangen van de achterliggende moederorganisatie, GGZ-Centraal, niet vanzelfsprekend de belangen van de stad.
3b Sturen eerstelijnsvoorzieningen jeugdzorg
Inleiding
Dit is de moeilijkste puzzel.
Het gaat om gespecialiseerde diagnostiek bureaus, dyslexie poliklinieken, GZ-kinderpsychologen en vrijgevestigd kinderpsychiaters. Dit is het veld van de ZZP-ers, met erg verschillende kwaliteiten.
Hier moet er noodgedwongen voor gekozen worden de jeugdzorg aanbieders te dwingen tot grotere samenwerkingsverbanden, tot grotere groepspraktijken, corporaties of welke vorm ze maar kunnen verzinnen. Je kunt afspreken dat het om tenminste 8 GZ-psychologen en eventueel kinderpsychiaters gaat. Dit moet wel, want de financier – de Gemeente – is niet bij machte de grote aantallen zorgverleners apart te contracteren. Bij een corporatie of een groepspraktijk verdelen ze onderling de administratie, het werk en soms het geld. Zorgverzekeraars gebruiken het corporatie-model bij contractering van huisartsen, medisch specialisten en GZ-psychologen voor volwassenen. Gemeenten hebben dit model overgenomen voor de jeugd-GZ-psychologen.
Afspraken over de disciplines hoeven we niet te maken. De wettelijke regels en beroepsnormen zijn voldoende. Dit betekent dat financiering niet afhangt van het opleidingsniveau van de zorgaanbieder. Als een GZ-psycholoog goedkoper diagnostiek naar ADHD kan doen door een testassistent in te huren, dan is dat best. De psycholoog blijft namelijk verantwoordelijk. Wie voordelen ziet in diagnostiek en interventies op school te laten doen door remedial teachers, ook goed. Misschien gaan sommigen een kinderpsychiater in dienst nemen.
Het takenpakket vormt zich zelf wel, met goede voorwaarden, budgetbeperking en sancties.
Populatie financiering
Omdat verrichtingen financiering nadelen heeft voor de budget beheersing is maximering van het aantal fte’s een methode. Het komt neer op financiering van capaciteit. Deze methode was gebruikelijk tot de jaren tachtig bij huisartsen en wijkverpleegkundigen. Dit kan uitgedrukt worden in geld door een aantal fte GZ-kinderpsycholoog maal het landelijke tarief als maximum voor de stad te nemen. Onder druk ontstaan dan vanzelf zaken als functiedifferentiatie en andere efficiëntie maatregelen. Misschien gaan die groepspraktijken goedkopere mensen in dienst nemen voor deeltaken.
Dit aantal fte’s wordt verdeeld in onderhandeling met de handvol grote groepspraktijken. Het werk verdelen en kwaliteitstoetsing wordt een groepsbelang, voor alle groepspraktijken tezamen. Misschien ontwikkelen zich specialisaties of ontstaat er juist een generalistisch takenpakket. Laten ze het maar regelen, binnen het budget van een fictief aantal fte GZ-kinderpsycholoog.
Jeugdzorg aanbieders moeten kiezen
Die groepspraktijken kunnen aangeven welk takenpakket ze aankunnen voor welk geld. Misschien bieden sommigen een betere toegang. Misschien biedt een praktijk topzorg aan, maar met wachtlijsten. Als er meer vragen zijn dan er capaciteit is dwingt dat tot samenwerking, bijvoorbeeld met de basis jeugdzorg.
Misschien, misschien… we gaan het zien.
Voorlopig kan de Gemeente het beste kiezen voor een totaal pakket per groepspraktijk, voor kinderen van alle leeftijden
Maar misschien ontstaat er een stedelijke beroepsvereniging van eerstelijns jeugdzorg aanbieders. Misschien komen die met een totaal plan voor de verdeling van het takenpakket. Als ze slim zijn doen ze dat, want anders worden ze door de Gemeente tegen elkaar uitgespeeld.
Voorwaarden
Voorwaarden zijn aantoonbare samenwerking met andere praktijken, de huisarts, de wijkteams, de basis GGZ-jeugdzorg en de tweedelijnsinstelling de Meregaard. Voorwaarden kunnen zijn de wachttijden en de cliënt tevredenheid. Een keus is generalisme als voorwaarde te nemen. Dit betekent dat binnen een groepspraktijk alle problemen bij alle leeftijden gezien worden, niet alleen de krenten uit de pap, ook de bewerkelijke kwesties, ook de vierjarigen. Deze keus kan ook anders gemaakt worden, namelijk differentiatie in takenpakket toestaan, mits de stad van alles een goed aanbod heeft. De lokale beroepsvereniging moet hier maar met voorstellen komen. Dit dwingt ze ook tot zelf organisatie.
Een redelijke behandelduur hoeft niet meer afgesproken te worden. Dat gaat dan vanzelf bij toetsing op wachttijden. Het is zelfs verstandig dit niet te regelen om technische redenen, namelijk verschillen in case mix, competentie en populatie verschillen. Voorwaarden kunnen zijn deelname aan lokale protocollen. Kenmerken van professionele kwaliteit hoeven niet, want daar zorgen de registratie eisen wel voor. Blijkt dat niet te werken dan kan daar iets op verzonnen worden, met onderlinge visitatie bijvoorbeeld. Onderlinge professionele visitatie is overigens een effectieve vorm van kwaliteitscontrole gebleken bij medisch specialisten, huisartsen en de cultuur wereld. Dat hoeft de financier niet te regelen. Hier kan later over onderhandeld worden.
Sancties
Sancties voor de hele eerstelijnsvoorziening zijn vermindering van het aantal fte’s; minder budget dus. Sancties voor een groepspraktijk bij niet voldoen aan de voorwaarden zijn het niet verlengen van het contract.
3c Sturen Basis jeugdzorg
Inleiding
De rol van de generalist die alles doet wat eenvoudig is dan wel hopeloos onbehandelbaar, die rol is zwak ingevuld in de jeugdzorg. Dit was wel de bedoeling toen het Bureau Jeugdzorg opgericht werd in 1998. Het Bureau Jeugdzorg zou die entree moeten zijn waar eenvoudige zaken zelf behandeld werden en slim verwezen werd.
De basis jeugdzorg als geheel is zwak, onvolgroeid en onderbemensd. Ze zijn niet in staat tot een stevige regie taak. Dit zou wel moeten. De basis jeugdzorg werd en wordt gedaan door het Bureau Jeugdzorg, de jeugdgezondheidzorg van consultatiebureau en schoolarts, de schoolpsychologen en de huisarts. Vermoedelijk is een scheidslijn tussen basiszorg en welzijnswerk een kunstmatige. Daarom kan veel jeugdwerk van de Welzijnsinstelling de Schoor praktisch gesproken tegen deze basisjeugdzorg aangelegd worden.
Hier is een nieuwe discipline bijgekomen, de praktijkondersteuner jeugd-GGZ, in dienst bij de huisarts, betaald door de ziektekostenverzekeraars. Deze functie komt nauwelijks voor, maar lijkt succesvol. Meestal zijn deze praktijkondersteuners GGZ werkzaam voor uitsluitend volwassenen. Landelijk is de praktijkondersteuner jeugd-GGZ een functie in opkomst. Het is een veelbelovende functie voor basis jeugdzorg als je beziet hoe goed dit model werkt in de volwassen GGZ. Geschat wordt dat veel verwijzingen van volwassenen naar GZ-psycholoog en psychiater weggevangen kunnen worden door de praktijkondersteuner GGZ bij de huisarts.
Maar een Gemeente heeft er niets over te zeggen, want de zorgverzekeraar is de financier, de huisarts de werkgever. Aan de andere kant, misschien kan de Gemeente eens gaan praten met zorgverzekeraar en Zorggroep Almere. Misschien kan de Gemeente helpen de nieuwe beroepsgroep praktijkondersteuner jeugd-GGZ vorm te geven. Het is een kwestie van opleiding en inbedding.
De hulpverleners van Bureau Jeugdzorg zitten sinds 2015 in de wijkteams, met deze basis jeugdzorg taak. Dit was de oorspronkelijke taak van het Bureau Jeugdzorg, namelijk eerste opvang, eenvoudige zaken zelf doen en doorverwijzen. Jammer genoeg hebben ze taak van eindverantwoordelijk gezinsmanager laten vallen, althans in Almere. Die taak zou weer terug moeten komen.
Daarnaast blijft er behoefte aan een professioneel ‘nest’ voor die wijkteam medewerkers van het Bureau Jeugdzorg. En er blijft behoefte aan een stedelijk expertise centrum voor geweld in huis, justitieel gedwongen jeugdzorg en een crisisdienst. Hoe die tweedelijnstaken van het Bureau Jeugdzorg gepositioneerd moeten worden staat te bezien.
Populatie financiering
De basis jeugdzorg taken van Bureau Jeugdzorg worden nu gefinancierd met een populatie gebonden financiering, een instellingsfinanciering. Dit kan zo blijven. De jeugdgezondheidszorg wordt net zo gefinancierd. De schoolpsychologen worden door het onderwijs gefinancierd. De enkele praktijkondersteuner jeugd-GGZ in dienst van huisartsen wordt door de ziektekostenverzekeraar gefinancierd, feitelijk ook met een populatie gebonden financiering. De gemeente is al van plan (Begroting 2016) hier in te treden.
Kiezen
Een keus is meer te investeren in de capaciteit van de basis jeugdzorg in de wijkteams en de jeugdgezondheidszorg. Het idee is dat daar de verwijsmotor zit van het hele systeem, en dat vroegtijdig en laagdrempelig problemen aanpakken zin heeft. Deze keuzes kunnen meegenomen worden bij de evaluatie en bijsturing van de wijkteams.
Budgettair afknijpen van eerstelijns en tweedelijns jeugd-GGZ voorzieningen is beter te doen als de basis jeugd-GGZ op orde is. Dit is nu niet zo.
Voorwaarden
De Voorwaarden voor de basis jeugdzorg kunnen ongeveer dezelfde zijn als voor de eerstelijnsjeugdzorg, namelijk aantoonbare samenwerking met andere wijkteams, de huisarts, de basis GGZ-jeugdzorg en de tweedelijnsinstelling de Meregaard. Voorwaarden kunnen zijn de wachttijden en de cliënt tevredenheid. Een redelijke behandelduur – nu 3 contacten – hoeft dan niet meer afgesproken te worden. Dat gaat dan vanzelf. Voorwaarden kunnen zijn deelname aan bijscholing en protocollen.
Sancties
Sancties zijn alleen zinvol op het niveau van de moederinstelling, het Bureau Jeugdzorg, de GGD en de Zorggroep Almere. Die kunnen liggen in de sfeer van beperking van budget of takenpakket. Maar het is theorie. Tot nu toe zijn sancties niet nodig geweest.
Contracten
Inleiding
Als je alle elementen in elkaar past komt er iets eenvoudigs uit: voor iedereen een contract waarin het jaarbudget gemaximeerd is, de capaciteit betaald wordt en niet de uurtjes, noch de diagnoses, met globale voorwaarden en sancties. Het verrichtingen systeem kan afgeschaft worden, de gedetailleerde verantwoording op naam en diagnose kan geschrapt worden. Er wordt een taak afgesproken voor een vast bedrag en dat is alles. Als er bezuinigd moet worden, dan kunnen de jeugdzorg aanbieders aangeven welke keuzes er gemaakt moeten worden, door de Gemeente.
Voorwaarden
De voorwaarden in zo’n contract richten zich op wat de cliënten en de financier van belang vinden en wat ze kunnen zien:
- wachttijden,
- stabiele klanttevredenheid over de jaren heen.
Wat zinvolle en eenvoudig te registeren gegevens zijn wordt onderhandeld met de jeugdzorg aanbieders.
Per instelling, per echelon, per taak zullen de voorwaarden enigszins variëren.
Bij nieuwe jeugdzorgaanbieders bijvoorbeeld is de extra voorwaarde “Welk stukje van de jeugdzorg kan geschrapt worden als uw nieuwe jeugdzorgaanbod een succes blijkt?”.
Bij de tweedelijnsjeugdzorg bijvoorbeeld gaan de extra voorwaarden over de mogelijkheid tot klinische opname, een crisisdienst en deskundigheidsbevordering van het hele veld.
Bij de eerstelijns jeugd-GGZ bijvoorbeeld is een nadrukkelijke voorwaarde dat een groepspraktijk het hele pakket biedt voor kinderen van alle leeftijden.
De professionele kwaliteit wordt geregeld door de beroepsorganisaties en de instellingen. Daar hoeft de financier – de Gemeente – zich niet mee te bemoeien. Als dit niet helder is geregeld, dan kan te zijner tijd onderlinge visitatie afgesproken worden.
Sancties
Sancties bij niet voldoen aan de voorwaarden zijn financiële sancties, namelijk niet verlengen van het contract, verlagen van het budget, of boetes.
Conclusie
We denken dat het kan, minder bureaucratie, minder administratie, meer zorg, met globale voorwaarden en financiële sancties. Dat kan met een gemaximeerd budget waarvoor een taak gecontracteerd wordt. Geen uurtje-factuurtje meer, geen verrichtingen financiering, stop met deze onhoudbare open eind financiering. De toegang tot jeugdzorg, verwijzingen en samenwerking regelt het veld zelf maar, binnen het budget en de voorwaarden. Er kan zelfs bezuinigd worden door taken te minderen. Op voordracht van de jeugdzorg aanbieders kan de Gemeente dan kiezen wat minder wordt en wat niet.
We denken dat het kan.