Ik zat laatst naast Theo, onze wijkverpleegkundige, vrijdag 16.45 uur. Na zijn werk vandaag overdag heeft hij het hele weekend dienst. Zijn programma in de wijk loopt tot vanavond 22.30 uur. En ik had hem nodig voor een hoog klysma, vandaag. Daarvoor is een uitvoeringsverzoek nodig, want een uitvoerige verwijsbrief is onvoldoende, hoewel mijn verwijsbrieven meer informatie bevatten. Printen, invullen, faxen, de familie weer bellen. Theo doet het vanavond. Dat wordt dus om 23.30 thuis, zaterdag vroeg op en de wijk weer in. Toen moest het ingevoerd worden in de computer, het CIZ systeem. Dat ritueel heb ik nu een keer mogen zien.
De partner gegevens moesten erbij – geheel overbodig, de vrouw is dement en kan niet mantelzorgen – weer de postcode en huisnummer invoeren. Invoeren dat het een eenmalig hoog klysma betrof pakte niet. Dat wordt niet vergoed, dat moest blijkbaar gratis. Dus hebben we er een wekelijks klysma van gemaakt, einddatum over een week, dat pakt wel. Administratietijd 15 minuten werk, voor één duidelijke verpleegkundige handeling. Dit is één van de 15 klanten die hij vandaag moet zien. Hij zal vanavond nog sneller moeten eten voordat hij de wijk weer in gaat.
Hieruit is een betoog ontstaan over hoe het indiceren volgens die twee wetten, WMO en AWBZ, volgens mij gewijzigd kan worden. Waar ik moet beginnen om deze ideeën te laten landen en met welke pet op – dokter of raadslid – weet ik langzamerhand niet meer. Ik heb het maar hier en daar op een bureau neergelegd. We zullen zien.
Indiceren WMO, AWBZ herzien
Inleiding
De tijd is rijp voor herziening van het indiceren voor voorzieningen in het kader van de WMO en de AWBZ. Het gaat om de methode van controleren op toekennen van WMO-AWBZ-voorzieningen en het gaat om de criteria voor toewijzing van die voorzieningen.
Deze drang is lokaal voelbaar én landelijk zichtbaar (zie: http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/CIZ-wil-indicatiestelling-versnellen.htm
Probleem
Het probleem is het combineren van volumebeheersing met nu actueel bezuinigen aan de ene kant en ontregelen, noem het ontbureaucratiseren, aan de andere kant.
Gewenste uitkomst
De gewenste uitkomst is een rechtvaardige verdeling van financiële middelen, zoveel mogelijk maatwerk op basis van professioneel oordeel, weinig ruimte voor precedent werking bij dat maatwerk, voorkomen van regelstapeling, controleerbare registratie die bijna samenvalt met reguliere registraties van organisaties, en stuurbaarheid op de hoeveelheid geld die er om gaat.
Betrokkenen, de spelers
1. Gemeente Almere
1.1. Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling: beleid, regie
1.2. Gemeenteraad & bestuur: sturing
1.3. Servicepunt-Z, de indicatie organisatie: uitvoering
1.4. Diverse externe partijen voor levering van vervoer, voorzieningen thuis etc
1.5. Allerlei sociale arrangementen, vele partijen
2. Thuiszorg extramuraal, wijkverpleging, Zorggroep, paar kleinere partijen
3. Huishoudelijke Hulp voorziening, Zorggroep, paar kleine partijen
4. Intramurale zorg (verpleeghuis)zorg, Zorggroep Almere en Leger des Heils
5. Diverse organisaties met ambulante en residentiële voorzieningen zoals Leger des Heils, Kwintes, Meregaard, Meerkanten verslavingskliniek, Humanitas, Blijfgroep [2]
6. Huisartsen, inlichtingen verstrekken voor de indicering [3]
7. WMO cliëntenraad
Belangen & doelen per speler
Het volgende is mijn inschatting nu. Het is maar een aanzet, want waarschijnlijk zien de verschillende partijen het anders.
1. De Gemeente wil van het teveel aan bureaucratie af zonder de controle te verliezen op volume, aanbod en kwaliteit. Ook wil de gemeente de inhoudelijke kant van alle voorzieningen beter inrichten.
2. De Thuiszorg wil van de tijd- en mens-rovende bureaucratie af en dit zoveel mogelijk samen laten vallen met hun eigen dossier registratie. De Thuiszorg – althans die van de Zorggroep, niet de commerciële bedrijfjes – heeft wijkverpleegkundige formatie vrijgemaakt voor regie, wachtlijstbeheer, indicering van patiënten en samenwerken met het CIZ. Minder handen aan bed dus om te kunnen voldoen aan de bureaucratische eisen.
3. De Huishoudelijke Hulp voorziening zucht onder verliesgevende tarieven door de aanbesteding. [4] Deze hele sector zal zichzelf bedrijfsmatig opblazen. Of er komt een politiek besluit er helemaal mee te stoppen. Of er komt een fatsoenlijke tarief. Of er komt een systeem van gedeeltelijke vergoeding. Het indiceren resteert en wie gaat dat dan doen? [5]
4. De Intramurale (verpleeg)zorgvoorzieningen hebben hun methoden voor bijstellen van indicering redelijk op orde, denk ik. Het gaat om toename van zorgzwaarte > zorgaanbod > budget naarmate mensen slechter worden. Als die systematiek met inzichtelijke registratie samenvalt met de professionele dossiervoering, dan is dat opgelost. Resteert de toegang tot zorgcentrum, verpleeghuis, geriatrische diagnostiek, dagopvang en ambulante toegeleiding. Hier is geen formele indicering voor nodig, omdat de capaciteit de beperking is. En die is precies bekend. Als dit aangevuld wordt met spelregels voor de vrijheid om te schuiven binnen het aanbod van zorgcentrum tot en met ambulante toegeleiding, dan is er een beheersbaar systeem waar controle niet bij nodig is. Vanzelfsprekend heeft de gemeente dan wat te zeggen over nieuwbouw van intramurale plaatsen.
5. Diverse organisaties met ambulante en residentiële voorzieningen kunnen op dezelfde manier beheerd en beheerst worden als de intramurale (verpleeg)zorgvoorzieningen.
6. Huisartsen leveren diagnostische informatie. Dit kan niet gedeclareerd worden, zoals wel het geval is bij inlichtingen verstrekken voor verzekeringskwesties. Toch willen huisartsen dit best doen, in het belang van patiënten. Wat huisartsen niet willen is de bureaucratie overnemen, noch professioneel onnodige verwijzingen doen ter ondersteuning van de indicering, noch vage onuitvoerbare toewijzingsregels. [6] Verder moet er een oplossing komen voor het privacyprobleem. [7] En grensgevallen moeten doorgeschoven kunnen worden. [8] Huisartsen, althans in Almere, zijn gewend zich toetsbaar op te stellen. Die kant is dus te organiseren.
7. WMO Cliëntenraad
De WMO Cliëntenraad wil klantvriendelijkheid en maatwerk. Maatwerk is als regel duur en leidt tot ‘ik wil die voorziening ook, want de buurman loopt minder mank dan ik..’ Vermoedelijk is klantvriendelijkheid met een beetje creativiteit en weinig regels te organiseren. Nodig is dan scherpe grenzen tussen wat vergoed en wat niet, zonder uitzonderingen. Maar binnen die grenzen is maatwerk te regelen, liefst zelfgekozen. [9]
Hoe verder?
Hoe dit verder moet, dat weet ik niet. Misschien moet de gemeente het voortouw nemen; maar welk deel van de gemeente dan? Zeker is dat alle andere partijen, de WMO Cliëntenraad uitgezonderd, afhankelijk zijn van de gemeente, want die staat aan de geldkraan.
Misschien moet er weer een conferentie komen; maar ja, die zijn er meer geweest, en ze dienen alleen het draagvlak, niet de oplossing.
Op dit moment is elk van de zeven spelers zijn eigen spel aan het spelen. Dat kan beter, lijkt me.
Nico van Duijn, huisarts, raadslid 12 april 2010
Nota Bene: ik heb een paar petten tegelijk op bij dit onderwerp. Ik zelf vind dat niet hinderlijk, maar handig is het niet
Noten
[2] De financiering verschilt, maar het drijft vaak op het verkrijgen van een psychiatrische diagnose met ernstige stoornissen in verschillende levenssferen. Formele diagnostiek wordt tot nu toe gebruikt om toekenning van voorzieningen af te zegenen.
[3] Ik ontving wederom zo’n cryptische standaardbrief van het CIZ met ‘Gaarne inlichtingen’. Ik had geen idee waar het over ging. De assistente heeft die mevrouw uitgenodigd op het spreekuur. Die afspraak viel op een stampend drukke dag met alleen een waarnemer en ik in huis. Heb die dag 40 mensen gezien met elk 2-3 problemen, alle tussendoortjes gedaan, talloze telefoontjes, uitslagen, post en uiteindelijk een rouwbezoek maar telefonisch gedaan. Zo’n dag dus. En dan die mevrouw op het spreekuur. Wat bleek? Het ging om een verlenging van de logopedie voor haar afasie behandeling in het kader van een AWBZ gefinancierd CVA nabehandeling traject. Dit had schriftelijk gekund als het CIZ had gezegd waar die aanvraag voor was.
[4] Het domme is dat er op prijs aanbesteed is. Dit is nergens voor nodig, want aanbesteden op inhoud kan ook met als voorwaarde ‘U maakt het budget op, maar concurreert op de kwaliteit’. Dit zou ook bij het vervoer voor gehandicapten moeten gebeuren. Tarieven afknijpen is politieke lafheid. Durf maar te snijden in aard en volume van het aanbod.
[5] Het beste (makkelijkste, rechtvaardigste, helderste) is deze voorziening te fiscaliseren. Maar daarvoor is een landelijke beslissing nodig.
[6] In de farmacotherapie zijn voorbeelden van goede en slechte regels. Kalmeer- en slaapmiddelen worden vergoed als de huisarts verklaart dat iemand een ernstige psychiatrische stoornis heeft zoals blijkt uit specialistenbrieven. Niet verwijsbare mensen, niet verwijsbaar door hun stoornis, moeten die medicijnen dus zelf betalen. En wat te doen met mensen die niet financieel rond kunnen komen? Dit is een slechte spelregel die het bestuurlijk-financiële probleem in de vorm van een conflict bij de dokter legt. Vergoeding voor iedereen of voor niemand, dat is de beste regel.
[7] Gevoelige medische en psychiatrische gegevens zwerven rond op de burelen van het ServicepuntZ van de gemeente, denken we. Telefonisch overleg leidt nogal eens tot het moeten aanhoren van administratieve standaardteksten op een toon die doet vermoeden dat de medewerker vóór deze functie de versafdeling van de super bemande.
[8] Laatst reageerde ik een beetje formeel op een verzoek om vergoeding voor begeleiding van jongeman die met collectief vervoer naar school ging. Ik bood aan een print van het dossier mee te geven, maar de mensen wensten ondertekening van hun tekst wat een gloedvol betoog was over de ernstige noodzaak van … etc. Ze hebben een andere dokter gezocht. Ze zaten 15 jaar in de praktijk waarin we ons enorm ingespannen hebben voor dit gezin. Wisselen van dokter bij dit gezin achten we onverstandig, maar tegenhouden kunnen we het niet. Hier had ik een ontsnapping willen hebben door te kunnen verwijzen naar een andere dokter.
[9] Een voorbeeld van maatwerk en sturen op volume is een set spelregels voor verhuizen dan wel huis aanpassen bij een lichamelijk handicap. Met een zeer strenge en heldere grens voor een huisaanpassing ontstaat er ruimte voor mensen om een ruime verhuisvergoeding te kiezen dan wel een magere huisaanpassing.