Longontsteking of bronchitis. Wat is beter: gelijk antibiotica of eerst aanzien of dat nodig is? Natuurlijk is er een enkeling die bij eerste contact al zo ziek is dat ze direct naar het ziekenhuis zijn gestuurd (0,4%). Het blijkt bij de rest dat je met direct antibiotica geven slechter af bent: 0,9% uiteindelijk opname of overlijden. Even aanzien, controleren en zo nodig later antibiotica of zelfs helemaal geen antibiotica is het beste: 0,4% uitkomst met narigheid. Geneeskunde is eerst kiezen tussen vlot handelen of niet. Daarna weloverwogen het beloop aanzien als het beeld niet duidelijk is, wat vaak zo is. Het gaat om beslissen tussen alsnog wat doen of niets te doen. En actief controleren natuurlijk, met "Donderdag bellen hoe het gaat, ook als het goed gaat". Of gewoon huisbezoek bij de zieke. De dokter heeft de regie, ook bij afwachten. Afwachten is actief handelen. Dokters die dit niet goed uitleggen

Specialisatie, het is erg hip. Huisartsen en specialisten, iedereen doet er driftig aan mee, omdat het zo leuk is iets goed te kunnen. Verzekeraars doen het ook, maar zij noemen het 'kwaliteit'. Leuk of kwaliteit, het gaat een keertje mis met dat gespecialiseer. De hele dag ontzettend knap kunstknieën plaatsen haalt het dokteren uit het vak. Aan zo'n orthopedisch chirurg heb je in de dienst niet veel als je een mank kind verwijst. En wat moet je met een ontregelde diabeet als de Hodgkin-internist achterwacht heeft? Huisartsen zijn eveneens dit pad ingeslagen. Het aanvankelijke enthousiasme van huisartsen met een bijzondere vaardigheid is doodgeknuffeld door de NHG bureaucraten. Een vierjarige opleiding is er van gemaakt, kaderartsen heten zij; beleidsdokters dus. Dokteren in hun hobby wordt niet aangemoedigd. Ze implementeren beleid, geven bijscholing en schrijven nieuwe protocollen. Notulen en powerpoints, meer is het niet.
Laten we maar aannemen dat

Euthanasie bij dementie kan, maar is precisiewerk. Het gaat om het goede moment, goede documentatie en om regie, van patiënt en dokter. Er is meer dan zorgvuldigheidseisen. Er is ook goed dokteren. Het ziet er naar uit dat men in de casus beschreven in Medisch Contact van 19 januari het goede moment heeft laten passeren en onvoldoende de regie heeft genomen. De patiënt was duidelijk in haar jarenlang goed gedocumenteerde wens die geleidelijk aan verschoof van 'Als dit, dan...' naar 'Ik wil nu'. Wanneer dit precies omkiepte is niet duidelijk. Maar daar kan de dokter naar vragen. Dat is vermoedelijk niet gedaan door

De lokale gepensioneerde huisartsen spreken elkaar regelmatig. We praten nogal eigenwijs, want we hebben overal verstand van. We noemen ons de huisartsensociëteit. Verder is het erg gepensioneerd. Een excursie naar het Waterschap, tuin opknappen van het zorgcentrum, dat soort dingen. Ik vroeg laatst "Wat doen jullie nu als een vriend veel te laat is opgenomen met (akelige diagnose)? Je hebt de pest in, je denkt het beter te weten. Die dokter had toch direct ..." Vele verhalen rolden over tafel. We tobben er allemaal mee. Het is lastig. Een oude huisarts heeft veel oneffenheden van andere dokters gezien, zelf al veel inschattingsproblemen gehad. We zien precies waar het mis gaat. Protocollen helpen niet volgens de oude rotten, want het gaat juist mis voorbij de protocollen. Je bemoeien met de aanpak? Dat kan, maar

Man hypochondert 7 dagen per week van 10.00-23.50 uur. Vele telefoontjes, allemaal spoed, vele huisbezoeken. Maar niet ´s nachts, want dokters moeten ook kunnen slapen, vond deze vriendelijke man. Dan krijgt hij maagkanker. Dat hadden we eerst niet zo door, want die berichten over bloed spugen, klam zweet en bewusteloos neerstorten waren we van hem gewend. Toen de diagnose maagkanker eenmaal vastgesteld was zei hij opgelucht "Zie je wel, al die dokters hebben vijftig jaar lang ongelijk gehad. Ik heb gewoon kanker". Hij stopte met dokters bellen en ging tevreden in zijn bed liggen. Weg was de ziekteangst. Hij is genoeglijk dood gegaan, een steun voor zijn droevige familie.

Mijn vrouw vindt alle baby's mooi. Als er eentje in de omgeving geboren is schiet ze voortdurend babywinkels in, op zoek naar babyslofjes en rompertjes. Want iets moois moet mooi aangekleed worden. Ze smelt al bij de gedachte. Nog vele jaren na de  borstvoeding voor de eigen kinderen schoot de borstvoeding toe als ze zo'n verse baby van een ander vast mocht houden.  Ik vind baby's helemaal niet mooi, meestal. Dat is ook logisch als je een beetje zicht op de anatomie hebt. Bevallen is noodzakelijkerwijs een gewelddadige bezigheid. Het wurm komt er knap verfrommeld uit, en de moeder moet je nogal eens fatsoeneren met wat hechtingen. Het zou niks voor mij zijn. Zwanger zijn lijkt me wel leuk, maar aan het eind, nee...
Ooit deed ik twee kraambezoeken achter elkaar. De ene was een lelijk frommeltje, de ander

Renate Dorrestein en haar zus begrepen de zelfmoord van hun zus niet, lang geleden. Ze herkenden er niets van zichzelf in, die ultieme wanhoop *. Het milieu was hetzelfde en de genen ook. Dat vonden ze raar. Beide is een misvatting. Genen van zussen verschillen, tenzij het een eeneiige tweeling is. De sociale wisselwerkingen binnen een gezin verschillen ook. Daar komt dan toeval bovenop, pech, geluk, en die ene opmerking van die ene leraar. Maar er zijn patronen in aanleg; niet bij iedereen, maar bij opvallend veel familieleden. Niet één patroon, maar meerdere soms tegengestelde patronen in karakter. In mijn familie heeft het vaak met biologie te maken, maar niet altijd. Verder zie je

Een groep Australische rokende zwangeren kregen 450 £ als ze beloofden te stoppen met roken. Als ze inderdaad stopten kregen ze nog eens 350 £. Dat hielp; 23% stopte met roken. Zonder de beloning stopte maar 9%. Een goede mix van straffen en belonen werkt het beste. Als we dit nu eens toepassen op de 6 miljoen Nederlanders die roken, veel te dik zijn of teveel drinken. Dat kost 3 miljard aan bonussen als ze beloven hun leven te beteren, waarvan 14 % dat inderdaad doet. Dit is te betalen door de maandpremie ziektekostenverzekering voor iedereen met 15 € te verhogen. Of door de maandpremie van rokers, dikkerds en drinkers met 40 € te verhogen. Die verdienen ze tienvoudig terug als ze beterschap beloven en twintigvoudig als ze inderdaad doen wat ze beloven. Daarmee kunnen we 800.000 ongezond levende mensen veranderen in gezond levende mensen. Die leven daardoor 10 jaar langer. Een paar tientjes per gewonnen levensjaar is een schijntje. De kat kost meer. Het is ...

Vrije artsenkeuze is niet duur. Vrije keus voor diagnostiek en behandeling, dat is duur. Dokters zijn niet duur. Wat ze veroorzaken wel: al die foto’s en laboratoriumonderzoek, al die ingrepen en medicijnen. Dat kost. Ziektekostenverzekeraars contracteren nu aard en hoeveelheid van de diagnostiek en de behandelingen in een ziekenhuis. Ze zijn druk met pingelen over de prijs van 1000 coloscopieën. Dat is de verkeerde kant van de handel als ze de kosten beheersbaar willen houden. Bij een markt met een ongeremde vraag red je het niet met kostenbeheersing. Je moet de vraag beperken door het basispakket te verkleinen.

Een man wil voor zijn hersenbeschadigde partner met een beroerte een ander ziekenhuis, want de neuroloog wil verpleeghuis en hij wilde revalidatie. Een andere neuroloog in dat ziekenhuis wilde hij niet, want "Alle neurologen zullen wel zo denken". Daar had hij gelijk in. Revalidatie vond ik zinloos. Het leek me ook wreed met zo'n patiënt te gaan zeulen. Het was de verkeerde vraag. De vraag moest

De kat die een val van 11 verdiepingen overleeft is geen reden 1000 katten van het balkon te mikken. Want gemiddeld bezien is 11 verdiepingen slecht voor katten. Net zo is het niet verstandig 1000 patiënten bloot te stellen aan onvoldoende bewezen behandelingen, ook als dat af en toe een leven redt; ook als over tien jaar blijkt dat die nieuwe behandeling wel effectiever is. Je hoort verhalen over opgegeven patiënten die op het nippertje bij een andere dokter terecht kwamen en alsnog levensreddend behandeld werden, met een nieuwe techniek, alleen bij die ene dokter. Dat zijn de katten die 11 verdiepingen overleven. Vrije artsenkeuze is het thema, de verzekeraar de boosdoener. Alsof de verzekeraar goedkope contracten sluit met ziekenhuizen die expres inferieure zorg leveren omdat ze minder betaald worden. Dit is een onzinnige redenering. Het misverstand

Toen in december 1976 de eerste 100 gezinnen hun nieuwe huis in Almere Haven zouden krijgen moest er een paar voorzieningen zijn. Politie en ambulance waren er al. Want er was moest wel eens een stroper betrapt worden en er brak wel eens een been van een bouwvakker. De basis was op tijd geregeld: bakker, supermarkt en een TV-aansluitingsmonteur openden hun deuren op 1 december. Maar een dokter waren ze een beetje vergeten.

Ik hou niet van problemen. Ik hou van oplossingen. Dat is lastig in mijn vak, want mensen komen met problemen. Die wil ik dus rap oplossen. Neem nu ruzies met de woningcorporatie, chef of partner. Er zijn mensen die het alle drie tegelijk doen. Dat is slopend voor ze en dus vragen ze me wat ik van hun vermoeidheid vind. Bloedarmoede misschien? Dit is inderdaad geen grote geneeskunde. Maar ja, ze gaan gewoon tegenover je zitten, op een 10 minuten-spreekuur. Ik probeer wel eens de analytische methode. Ik zet dan de mislukte oplossingen voor de levensproblemen op een rij. “En, hielp het toen je ging schreeuwen tegen je chef?” Nee, dat hielp niet. “Hielp het toen je huilend wegliep?” Nee, dat hielp ook niet. Daarom is hij zo moe. Daarom komt hij vragen wat ik er van vind. Zullen we dan eens naar andere oplossingen kijken? Ik schets een uitgekookt plan van aanpak, zoals een consultant dat doet. Als ik dan tevreden wil afsluiten

De regie bij euthanasie ligt bij de patiënt, maar ook bij de dokter. Dat is lastig. Juridisch bezien is het niet zo lastig. Het is overzichtelijk geregeld. De patiënt bepaalt of en wanneer. De dokter heeft een soort veto-recht en voert uit volgens de regelen der kunst. De praktijk is ingewikkelder. Patiënt en dokter maken samen die film over de laatste weken van het leven. Dat gaat niet altijd vanzelf, althans niet in dezelfde tempi. Meestal wel overigens, in harmonie. Maar soms is het zoeken in het onduidelijk geschreven script. Soms neemt de dokter de leiding door ongevraagd te suggereren over einde-van-het-leven beslissingen na te denken. Dat kan uitmonden in de onuitgesproken afspraak het er niet meer over te hebben. Ook kan de patiënt er over beginnen, met de euthanasieverklaring in de hand. Het wordt pas goed ingewikkeld als familie en vrienden eromheen weer andere tempo’s hebben, andere belevingen. Welk lijden op welke manier bestreden moet worden, dat wordt bepaald door de dodelijke ziekte. De zieke en de dokter hebben dat maar te volgen. De kern is het regieprobleem van de film over deze dood.

Deze week verscheen een studie over sterftereductie door fruit en groente. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4490 Deze verzamelstudie laat zien dat de kans op een dodelijk hartinfarct of beroerte met 5% per appel daalt. Levenslang twintig appels per dag eten zou dan tot onsterfelijkheid leiden, maar dat valt tegen.

Onlangs is een oude man in het verpleeghuis overleden aan brandwonden door te heet douchewater. Dat kan alleen als het kraanwater gloeiend heet is. Dat moet voor de Legionellapreventie. Anders wordt het verpleeghuis gesloten. Mijn vader is hetzelfde overkomen, maar dat bleef bij een verbrande hand. * Alles heeft zijn prijs. Ouderen betalen soms dubbel. Het lastige is dat de een het voordeel heeft - geen Legionella besmetting - terwijl het een ander zijn leven kost. Dat komt omdat spelregels in de individuele geneeskunde spelregels voor iedereen zijn, niet voor die ene patiënt. Voor alle patiënten samen is er een voordeel, namelijk meer levens gespaard dan je verliest. De kunst is steeds slim uitzonderingen op de praktijkrichtlijn te durven maken, maar het blijft een gok, zekerheden heb je niet. Er is nog iets.

Huisartsen mopperen even hartstochtelijk als andere Nederlanders, op de regering en op de leidinggevende. Een ander geliefd mopperonderwerp is dat teveel patiënten de huisartsenpost bezoeken, met getut en gedoe wat ook overdag kan. Uit een studie naar bezoek aan de huisartsenpost van Amersfoort blijkt dat van de bezoekers 70% met medisch noodzakelijke vragen komt, 20% met niet-noodzakelijke maar wel invoelbare zaken. Slechts 10% is regelrecht getut. Dat valt dus reuze mee. Ik vind het knap van de assistentes die de telefoon bedienen. Ze doen het ook goed, met nauwelijks missers en bovendien tevreden klanten. Wat is dat, "Niet nodig maar wel invoelbaar"? Dat zijn steken op de borst

Dokters hebben net als anderen hun sympathieën en antipathieën. Maar die houden we voor ons. Die sympathieën zijn persoonlijk. Ze hebben niets te maken met het gezondheidsprobleem. Zo heb ik een sympathie voor de drinkende, cocaïnesnuivende, liegende en schuldenmakende medemens. Ik vind het sneu volk waar ik graag mee praat. Ze grossieren in tegenvallers en pech. Ze zijn meester in het nemen van verkeerde beslissingen. Ze kunnen wel wat steun gebruiken. Andere dokters zullen meer sympathie hebben voor angstige, hulpeloze mensen met een onwaarschijnlijk aantal gezondheidsklachten.

Wij zijn ongezonde 60-plussende mannen. Leefstijladviezen slaan we in de wind, want we maken zelf wel uit wat een goede leefstijl is. We zitten graag in de tuin met sigaar en glas. We praten over cigarillo’s of een maatje leuker, Ketel-1 of toch Jameson. Meer keuzes zijn er niet. Want dat is onze leefstijl. Die verkiezen we boven andermans adviezen. Natuurlijk sporten we, voor de gezelligheid vooral. Dokters? Aardige man, die huisarts; realist ook. Die zeurt allang niet meer over leefstijl. Lastiger is die verpleegkundige van de dokter. Prima mens trouwens, kun je mee lachen. Om de haverklap belt ze op, of we een gaatje in onze agenda hebben; voor bloeddruk, cholesterol, het gewicht en of we wel gezond leven.

Gelukkig zit in de spelregels voor vergoeding van borstvergroting geen psychologie. Want dan krijg je het niet voor elkaar spelregels te maken die rechtvaardig zijn. Dit soort psychisch leed is te zeer subjectief. Het gaat vooral om de beleving, de toegekende waarde door de patiënt zelf. De één kan zonder borst na een kankeroperatie goed verder. De ander wordt ernstig depressief van theezakjes na een borstvoeding periode. Omdat je die beleving niet op een faire manier kunt vergelijken met andermans leed is er geen spelregel te verzinnen voor vergoeding van zo’n operatie. Dit is niet anders op te lossen dan door als spelregel te hanteren "Alleen vergoeding bij kanker en ongeval". De andere spelregel "Altijd vergoeding als de patiënt de eigen borsten vreselijk vindt" is te duur. Dit is een maatschappelijke keus. Dat is politiek. Om dit soort kwesties

Bezuinigen in de Geestelijke Gezondheidszorg, de GGZ, dat snap ik. De kosten stijgen te hard. Geen wonder trouwens, want iedereen heeft met elk probleem altijd recht heeft op elke zorg. Financiers en wetgevers zeggen dat de GGZ beter wordt van bezuinigen door te sturen op inhoud, zorgsoort en volume. Dat is mooicommuniceren van slecht nieuws. Er is nog nooit een goed zorgsysteem kwalitatief verbeterd door financiers en wetgevers, wel verslechterd. Minder geld, evenveel rechten op zorg en zeggen dat de GGZ veel beter kan, dat is de kluit belazeren. Waarom trouwens die drukte om meer kwaliteit? Was er een probleem dan? Ik denk het niet. Dat het een versplinterde rommelmarkt is geworden met een exploderend aantal aanbieders waaronder ondernemende kruimelaars en charlatans, dat komt niet door de beroepsgroep. Die was juist aan het fuseren en certificeren. Die versplintering is ontstaan doordat elke individuele hulpvraag met goud behangen is, ongeacht nut en kwaliteit van de GGZ-hulpverlening daarvoor. De GGZ is duur geworden door de keuze van de wetgever: vraagsturing, concurrentie tussen aanbieders en een open-eind-financiering. Het lijkt de economie van de drugshandel wel.

De wachttijden voor medisch specialisten zijn jammer genoeg erg kort geworden. Niets krijgt meer de tijd vanzelf over te gaan. Desondanks durven veel specialisten, zeker die in ons lokale ziekenhuis, alsnog te zeggen dat “… “In dit geval, gezien de bevindingen, is afwachten beter”. Dat durven ze helemaal als je dat ook zo in de verwijsbrief zet. Dan zegt de specialist “Zoals uw huisdokter al schrijft, we kijken het even aan”. Ik kan dat rustig opschrijven, want mijn patiënten zijn mans genoeg om over hun opvattingen te onderhandelen als ze er iets anders van vinden. Het is lastiger, uitleggen dat je niets wilt doen. Iets doen is leuker en gaat veel sneller.

Bij scheiding waren vaders vroeger regelmatig de dupe als het om contact met de kinderen ging. Een kwaaiige ex die de ander terugpakte via de kinderen, dat kwam nogal eens voor. Daarom is de wet veranderd. Nu is co-ouderschap standaard na scheiding. Beide ouders hebben het gezag. Dit betekent dat een vader - of een moeder natuurlijk - hulpverlening voor het kind kan weigeren. Onbereikbaar zijn of zelfs het kind nooit erkend hebben, het doet allemaal niet ter zake. Toestemming van de andere ouder blijft noodzakelijk op straffe van vervolging van hulpverleners. Een biologische ouder kan na jaren afwezigheid een bezoekregeling afdwingen met dwangsommen, ook als de kinderen na zo’n bezoek dagen van slag zijn. De wet betekent

Mannen dysfunctioneren in bed in grote aantallen. Erectie is een probleem bij 5-15% van de mannen. Te vroeg klaarkomen gebeurt bij 20-30% van de mannen. Wat mannen een normale klaarkomtijd vinden blijkt gemiddeld op 10 minuten neer te komen, 2-3 minuten vinden mannen te vroeg. Gemiddeld betekent hier dat de helft nog sneller klaar komt. Er zijn er dus die de minuut niet halen. Dan lijkt vrijen op zo’n Candy Crush spelletje met die vreselijke bommetjes: plof!, game over na 6 moves. Tel die cijfers op en bijna de helft van de partners – en de mannen zelf - zal niet aan zijn trekken komen. Er zijn overeenkomsten tussen te vroeg klaarkomen en erectiestoornissen.

Mijn nu overleden vader heeft eens zijn hand lelijk verbrand aan de warme kraan. Want ter preventie van Legionella-besmetting in het zorgcentrum was het kraanwater gloeiend heet gestookt (zie 'Dement'). Ik nam toen aan dat behalve zijn denken ook zijn pijnzenuwen vertraging hadden. Dat blijkt niet zo te zijn. Mensen met dementie hebben juist een lagere pijntolerantie. Ze zouden dus eerder pijn moeten aangeven dan mensen zonder dementie. Het probleem is dat ze pijn sterk vertraagd rapporteren. Ze voelen dus eerder pijn, maar hebben het er niet over. Ik moest denken aan mijn broer. Broer Erik heeft het Down syndroom, ook een breinziekte. Hij heeft nooit pijn. Erik is een bikkel, vonden we altijd.

De Jeugdzorg reorganisatie is op wensdenken gebaseerd, op ongetoetste opvattingen.  Daarom wordt het een chaos. Dit is ernstig, want het gaat om een paar miljard euro en grote kinderbelangen, kindersterfte bijvoorbeeld *. Twee van die ongetoetste opvattingen luiden “Preventie voorkomt behandeling, dat is beter en goedkoper". En: "Eerste-, tweede- en derdelijns-verwijssysteem werkt niet, het beetje-welzijn-beetje-zorg model werkt goed". Beide zijn wilde ideeën zonder bewijsvoering. Preventie spoort meer problemen op, roept meer vragen op, leidt tot meer dure diagnostiek en verhoogt het aantal ingrepen in gezinnen. Het is niet logisch dat preventie tot minder zorg leidt, integendeel. In ieder geval is het nooit aangetoond, Preventie leidt misschien tot meer kwaliteit, maar dat gaat veel kosten, heel veel. Dan een blinde vlek van de beleidsmakers. 

Experts falen vaak (Daniel Kahneman, Ons feilbare denken, 2013). Beleggingsexperts halen resultaten die niets verschillen van het toeval. Radiologen herbeoordelen dezelfde rontgenfoto in 20% van de gevallen anders. Studieadviseurs zitten er meestal naast. Wijnkenners voorspellen de wijnprijs slechter dan de regel "Hoe natter de lente + hoe warmer en droger de zomer = hoe beter en duurder de wijn later. Hoe komt het dan dat u beter af bent met een huisarts ...

De poep bacteriën in uw darmen bepalen wie u bent, hoe gezond u bent. Het gaat om 1014 bacteriën, 100 biljoen dus, bestaande uit honderden bacteriestammen. Ze bepalen een deel van uw kwalen, misschien wel uw gedrag. In de kinderjaren veel antibiotica gebruiken verzwakt dit systeem. Witlof, knoflook, prei, asperges en schorseneren stimuleren deze samenleving van bacteriën. Angstige muizen die de daminhoud van ondernemende muizen krijgen worden ondernemend en andersom. Misschien knapt diabetes en overgewicht op als die diabeten een poep transplantatie krijgen van een mager kerngezond iemand. Die studie loopt nu. Ontlasting van kerngezonde magere mensen wordt met een sonde in de dunne darm van dikke diabeten gebracht. Het idee is

In vergaderingen vraag ik vaak naar de betekenis van afkortingen die ik niet ken of niet kan onthouden. Dan blijkt dat de helft van de vergaderaars het ook niet weet.  In de medische wereld zijn al afkortingen ontdekt met meerdere totaal verschillende betekenissen. Laatst: PA: Physician Assistent,  Praktijk Assistent, Patholoog Anatoom, drie verschillende beroepen. Specialistenbrieven worden toenemend onleesbaar door afkortingen. Er zijn er al waar elke diagnose, elke medische handeling met een afkorting wordt opgeschreven. Geheel koeterwaals (KW) voor een huisarts die van 50 disciplines verslagen archiveert. Afkortingen zijn jargon binnen een afdeling. Afkortingen voor buitenstaanders gebruiken is nogal onfatsoenlijk. Het betekent namelijk dat het je geen lor interesseert of de lezer je begrijpt. Medische verslaglegging wordt betekenisloze bezwering om aanklachten tegen "onvoldoende dossiervorming" te voorkomen. Is er een oplossing? Misschien helpt hilariteit, verbazing, misverstanden uitvergroten. Humor? Niet erg waarschijnlijk. Ik denk dat ik het opgeef. Specialistenbrieven worden een soort Twitter-berichten: alleen zenden. We doen het maar weer ouderwets; gewoon vragen aan de patiënt: "En, wat zei de specialist?" Dat schrijf je op. Simpel.

“Ouderen zo lang mogelijk thuis houden!” roepen bestuurders en politici. Ik vind dat bedillerig. Zorgbehoeftige ouderen moeten plotseling van opvatting veranderen en ons wordt verweten dat we tot nu toe alle bewerkelijke ouderen uit huis sleuren en in een verzorgingshuis stoppen, om er vanaf te zijn. Hoe durven ze dat van ons te denken. Het probleem is namelijk eenzaamheid, onvoorspelbare zorgbehoefte en afhankelijkheid. Soms is het dan nogal wreed zo iemand thuis te verplegen. Een vereenzaamde fragiele oudere kan geweldig opfleuren van verhuizen naar een zorgcentrum. Te gaar om te bewegen, afwachten of iemand langs komt. Initiatief voor wat dan ook is even versleten als haar knieën. Vrienden en. familie overleefd, vele begrafenissen afgelopen. Depressief is het niet. Leven is rustig wachten op de dood geworden. Ouderen zo lang mogelijk thuis willen houden wordt onderbouwd met vraagsturing. Dan klopt het beleidsmatig altijd, want vraag wat ze wil en ze wil niks, zeker niet verhuizen. Ze is namelijk aan het wachten op een natuurlijke laatste bladzijde. Zelfs doorbladeren naar de laatste bladzijde is teveel moeite, is ook niet wat ze wil. Vraaggestuurd ouderenbeleid is dom gekakel, vind ik. Fatsoenlijker dan vraagsturing is probleemgestuurd werken.

Gedragsstoornissen zijn geld waard, wist u dat? Ik bedoel die paar agressieve en onhandelbare mensen die elke zorginstelling heeft. Hoe gestoorder ze zijn, hoe hoger de dagvergoeding uit de AWBZ zorgkostenverzekering. Een paar spugende, schreeuwende, messengooiende bewoners en je exploitatie is rond. Ik heb het over tehuizen voor uit huis geplaatste kinderen, tehuizen voor beroertes, Korsakow en dementie, die voor jonge en oude verstandelijk gehandicapten, die voor blinden, doven, autisten, verlamden en voor dubbel gehandicapten. De bedoeling is die bakken geld te besteden aan veel en duur personeel. De bedoeling is de  andere bewoners te beschermen tegen al dat geweld. Soms gebeurt dat niet. Dan

Elke week is er wel een deskundige die roept dat bepaald medisch handelen absoluut beter moet. Dokters moeten meer of minder medicijnen voorschrijven, protocol 31 B beter volgen, minder amandelen knippen. Dat gaat maar door, over talloze onderwerpen. Tevreden lezen die deskundigen in de krant hun uitspraken nog eens na. “Dat heb ik toch maar stevig gezegd. En zo helder!” Het gaat om beleidsmedewerkers, ziektekostenverzekeraars, kwaliteits­medewerkers, politici, bestuurders  en vooral de ene dokter over de andere dokter. Deskundigen met budget ontwerpen daarbij communicatiecampagnes en websites, met stappen­plannen en handreikingen. Bestuurders denken dat alles te sturen is met budgetten. Zelden wordt onderzocht of preken, folders, websites en budgetten het gedrag van dokters werkelijk veranderen. Ik denk dat het de verkeerde

Bij alternatieve geneeswijzen en bij reguliere denken ze hetzelfde, maar de richting van hun denken verschilt. Alternatieven zoeken bevestiging van hun opvatting, regulieren eisen ontkenning van hun opvatting. Alternatieven zijn blije mensen als ze weer bevestiging vinden bij een genezen patiënt. Regulieren zijn wantrouwende conservatieve zeurkousen. Maar eerst iets over opvattingen. Opvattingen kunnen veranderen door ervaring en feiten. Daarna is de opvatting iets sterker of iets zwakker. Het is net als bij diagnostiek. Bij buikpijn is het aan het begin van het consult 1 op de 100 een blindedarmontsteking. Na buik- en bloedonderzoek wordt die kans 1 op 2 of juist minder waarschijnlijk, 1 op 1000. Dat maakt uit of je verwijst naar de chirurg of afwacht. Zo werkt dat bij buikpijn van een patiënt. Zo werkt dat ook

Dokteren is leuker als je een beetje van je patiënten houdt. Dat is lastig als ze foute dingen doen. Wat zou u doen als de incestpleger intens verdrietig voor u zit, zijn verhaal vertelt, half stikkend in zijn schuldgevoel? Wat zegt u als iemand zijn vrouw mept? Wat te doen met de cocaïne-gebruiker die zijn hele bedrijf in zijn neus gestopt heeft? En dan de jongeman die gonorroe plus chlamydia in het dorp rondsproeit. Al zijn liefjes komen langs, met precies dezelfde bacteriën. Ik krijg het niet voor elkaar eerst begrip tonen, vriendelijk het verhaal aan te horen zoals een huisdokter hoort te doen.

Codeïne met paracetamol werkt vrijwel even goed als paracetamol alleen, volgens wetenschappelijk onderzoek. Toch willen mensen paracetamol met codeïne. Dat kon tot 2012, vergoed en wel door de ziektekostenverzekeraar. Paracetamol alleen werd en wordt niet vergoed. Sinds 2013 wordt paracetamol met codeïne niet meer vergoed. Daarom vragen slimme patiënten om paracetamol 1000 mg Artrose Super. Dat wordt wel vergoed. Het is behoorlijk duur, want patent aanvragen op zo’n uitgekookte naam, dat kost wat. Dat snap ik wel. Net zo wordt ibuprofen 200mg niet vergoed en 600mg wel. Ranitidine 150 mg wordt niet vergoed, 300 mg wel. De commissie die dit beslist bestaat uit Chinese geheim agenten die met satanisch genoegen onze zorgkosten opjagen om onze economie te belasten. Een andere redelijke verklaring is er niet. Nog een voorbeeld van geheimzinnige

"Graag een verwijzing voor ADHD-onderzoek", zei de school tegen de ouders en de ouders tegen mij. Geen verwijsbriefje van de juf, geen observatieverslag, probleembeschrijving of vraagstelling. Wil juf het kind aan de pillen? Willen ouders dat? Of wil juf een rugzakje met geld? Collegiaal vind ik dit nogal onbehoorlijk, dit over de heg kieperen. Het kind bleek thuis en op voetballen geen problemen op te leveren. Een druk, avontuurlijk baasje, altijd met een pleister op zijn knie. Een rommelkont die nooit zijn schoenen netjes wegzet. ´Doe-k-zo-wel-even´ roept hij als hij drie opdrachten tegelijk kreeg, maar met één opdracht tegelijk gaat het goed. Hij blijft er vrolijk onder. Alleen in de klas ging het niet goed, sinds september.

Gisteren heb ik een recept voor 20 fentanyl neussprays voorgeschreven. Dat blijkt € 1640 te kosten. De gewone morfine kost € 0,40 per stuk. Fentanyl is een zusje van morfine. De neusspray is bedoeld voor snel effect, voor tussendoor pijn. Het is een eenmalige dosis. "Eenmalige dosis" betekent dat even puffen om te zien of de neusspray het doet, zoals je bij Otrivin neusspray doet, de muggen in de kamer pijnvrij maakt à € 82 en dan is de spray leeg. De patiënt vertelt dan dat  die neusspray niet werkt. Dus verhoog ik de dosis naar € 3280. De muggen zal het een zorg zijn, maar de patiënt heeft nog steeds pijn. Het argument voor deze torenhoge prijs

Bij ongelukken met radioactieve straling kunnen de mensen later kanker krijgen. Dat komt omdat straling het DNA beschadigt en kanker is een ziekte van het DNA, van je aanleg dus. Hoe meer blootstelling aan straling, hoe meer kans op kanker. Straling verziekt je aanleg. De oorzaak van angststoornissen heeft twee kanten: aanleg en aangeleerd angstgedrag. We denken dat de gevoeligheid voor het ontwikkelen van een angststoornis voor de helft door je DNA bepaald wordt. Met zo’n aanleg word je geboren en is onveranderbaar, denken we.  De andere helft wordt verklaard door angstgedrag wat je ongemerkt aanleert. Angstgedrag kun je weer afleren, denken we. Echter, het ziet er langzamerhand naar uit dat ook de aanleg voor angststoornis te beïnvloeden is. In ieder geval is de aanleg van een gezond kind te verprutsen door verwaarlozing, emotionele mishandeling en andere vreselijkheden.

Hij was 78 jaar en had de pest er in. Sinds twee jaar had hij overal pijntjes, moe, duizelig soms. Flitsende familiegesprekken kon hij niet meer zo goed kunnen volgen. De tuin kreeg hij niet meer in een keer af. Hij had minder belangstelling voor anderen en voelde zich schuldig daarover. Het nieuws werd saaier, de trappen in het winkelcentrum steiler, de mensen spraken steeds zachter. Ziektes konden we wel uitsluiten na wat onderzoek. Ik vertelde dat het hele beeld leek op wat je hoort van 85-jarigen. Ouder worden, wat zou je van die diagnose denken? Altijd gezegend met een gezond lijf en een veerkrachtige geest. En dan vrij snel de neergang. Dat valt tegen. Zijn leeftijdgenoten hadden allang overgewicht, suikerziekte, infarct en kunstheup. Hij niet. Hij was niets gewend eigenlijk.

Stadsmensen, huismensen en dorpmensen, het zijn drie soorten mensen. Huismensen wonen in hun huis naar hun zin. Waar het staat, het maakt ze niets uit als ze maar niet ongewild andere mensen tegenkomen. Hun ideaal is een vrijstaand huis, zonder inkijk.  Ze willen zelf bepalen wanneer ze welke mensen spreken.  Hier zijn hele wijken voor gebouwd. Stadsmensen wonen zo graag in de mensendrukte, dat ze een vermogen betalen voor een paar vierkante meter tweehoog, zonder lift. Op straat mopperen ze op schijtende duiven. De natuur is iets voor de vakantie.  Ze willen omringd zijn door onbekende mensen, waar ze naar  kijken. Contact is een interessante optie. Dorpsmensen..

Mensen krijgen een scootmobiel als ze niet goed meer uit de voeten kunnen. Dat is de basis van de wetten voor gehandicapten voorzieningen. Een gebrek moet gecompenseerd worden. Niet goed op straat kunnen lopen: scootmobiel. Niet goed trap kunnen lopen: traplift. Onhandelbaar op de fiets naar de speciale school: leerlingenvervoer met een busje. Pijn in je gewrichten: warm water zwemmen. De lijst diagnoses die daar achter ligt breidt zich langzaam uit. Eerst moest je echte reuma hebben, nu is versleten gewrichten genoeg voor een scootmobiel. Eerst moest je een heuse ziekte hebben, nu is een verstoord pijnsysteem voldoende voor een traplift.

Mensen begrijpen is moeilijk. Ik heb er geen groot talent voor. Maar ik heb het geleerd, omdat het voor een huisarts wel handig is. Met veel oefenen ben ik nu een redelijke mensenbegrijper. Mensen begrijpen is voor mij een toverjas aantrekken. Met die jas aan kan ik van de gekste vragen spannende puzzels maken met meerdere oplossingen. Mensenpuzzels hebben nooit één oplossing, altijd meerdere. Maar als ik gaar ben van een drukke week, dan begrijp ik veel spreekuurbezoekers helemaal niet meer. De jas is zoek. Blijkbaar verdwijnt die als eerste bij moeheid.

Elk jaar biedt de geneeskunde meer en dat kost elk jaar meer geld. Soms is dat een vooruitgang, soms is het geruststellinggeneeskunde. Dat laatste is een onverzadigbare markt. Er zijn twee manieren om daar wat aan te doen; tenminste, als we het te duur vinden. De eerste manier is de drempel verhogen. Lange wachttijden, verre afstand en eigen bijdragen, het werkt allemaal. Vervelend is dat deze maatregelen niet selecteren op noodzaak, maar op inkomen.

De tweede manier is het aanbod te beperken, niet bij de toegang, maar achter de voordeur. Daar kun je wel selecteren op noodzaak. Stelt u zich voor dat huisarts, specialist en spoedpost net zo blijven als nu: vrij toegankelijk, weinig drempels, altijd vergoed. Maar nergens krijgt u zomaar een echo, bloedtest, foto of operatie als dat niet strikt nodig is. Alle diagnostiek en behandeling gaat op rantsoen. Dat doen we met 30% minder. Dokters bepalen onderling met vakmanschap en openbare praktijkrichtlijnen bij wie verder onderzoek en behandeling zinvol is. Als ook zij ongerust zijn over de klachten, dan wordt verder onderzoek gedaan. Als u alleen ongerust bent maar de dokters niet, dan wordt geen verder onderzoek gedaan ter geruststelling.

Dokters mopperen onderling soms op een klein groepje patiënten die overvragen. Politici, bestuurders en financiers mopperen mee, en verwijten dokters dat ze teveel doen. Daarom is de zorg te duur. Patiënten en dokters zijn de schuldigen. Het gekke is dat dokters en patiënten het in de spreekkamer vrijwel altijd eens worden. Het is genoeglijk in die spreekkamer, harmonieus. Blijkbaar is over je eigen gezondheidsproblemen praten  met je eigen dokter iets heel anders dan schrijven in de krant over andere patiënten, andere dokters. Het probleem zit hem in het verschil tussen individuele kwesties en publieke zaken, tussen praten in de spreekkamer over jezelf en schrijven in de krant over anderen.

Op de huisartsenpost hoor ik de assistenten aan de telefoon vragen bij oorpijn "Staat het oortje af?". En bij koorts en spierpijn in de nek "Is het kind nekstijf? Zijn er nietwegdrukbare vlekjes?". Dit zijn vragen volgens het protocol.  Protocol schrijvers willen zeker hebben dat het kind niet plotseling een hersenvliesontsteking heeft, voor de aansprakelijkheidsverzekering. Daarna schakelen de assistenten over op een gewoon gesprek. Dat doen ze goed. Die protocolvragen aan het begin hebben niets met geneeskunde te maken, maar met valse geruststelling en geen gezeur achteraf, want  het protocol is toch gevolgd, toch? Het zijn ook nog eens de verkeerde vragen.  Mastoïditis is een botontsteking achter het oor, een uiterst zeldzame complicatie van middenoorontsteking. Nog zeldzamer is de hersenvliesontsteking als complicatie

Het bestaat allemaal volgens psycholoog Derksen: de geest, de wil, het onbewuste. Hij zal ook bedoelen: en de vrije wil, eigen schuld en morele plicht het goede te doen, dat bestaat ook. Hersenonderzoekers zeggen wat anders. Ze zeggen dat menselijk gedrag gestuurd wordt door de hersenen. Hersenen bepalen voornamelijk wat je doet, wat je denkt en voelt, wat je samen doet.  Derksen vindt dit een verplatting. Het is de halve werkelijkheid. En je doet mensen met een probleem tekort als je zo denkt. De verslaafde, de ADHD-er en de borderliner bijvoorbeeld, hen valt wel degelijk wat te leren. Ook heeft de verslaafde wel schuld als deze er een puinhoop van maakt, de ADHD-er die te laat op zijn afspraak komt en de borderliner die zijn kinderen het leven zuur maakt.  Geef hen niet de ruimte om te zeggen "Sorry, mijn verslaving / ADHD / borderline stoornis zit in mijn hersenen, ik kan er niets aan doen". Ik denk dat Derksen gelijk heeft. Of liever...

Dokters zijn elke dag druk met het verklaren van klachten. Dat veel klachten vanzelf over gaan, dat weten mensen heus wel. Of ze gaan niet over, maar horen ze er een beetje bij. “Och, dat heeft iedereen wel eens, zo’n pijn”, wordt dan gezegd. Of “Je loopt het eruit, die pijn. Het slijt”. Maar dan nog willen mensen graag een verklaring, een oorzaak voor de klachten. Want als je weet dat het ergens van komt, dan kun je het accepteren en er misschien kan er wel wat aan gedaan worden. Lastiger is het voor ons als mensen een verborgen agenda hebben.

Dit is de laatste column in deze krant de Almare die ophoudt te bestaan. Over afscheid dus,  groot afscheid en klein afscheid. Afscheid na een gesprek, onderhandeling of aanraking. Elke dag neem ik 35 keer per dag afscheid van mensen. Tweejarigen geef je geen hand. Daar zwaai je naar met "Dag, lieverd!". Vierjarigen geven jou de verkeerde hand als ze rechts hun knuffel vasthouden. "Doe maar de andere hand", zeg ik pedagogisch. Dat moet je weer niet bij een zesjarige doen, want dat vat moeder op als een verwijt, aan haar opvoedkunde. Bij 12-jarigen negeer ik de ouder. Dan krijgt de jongeman de volle aandacht. Want een 12-jarige is een groot mens; wankel, maar groot. De 14-jarigen moet je intensief spreken en afscheid nemen met "Sterkte de komende jaren" Want die zie je pas weer terug als ze misschien een kind hebben, of al schulden.

Krakers willen niet zo genoemd worden. Het klinkt zo grof, vinden ze. Manueel therapeuten heten ze. Dit zijn gespecialiseerde fysiotherapeuten. Dit beroep moeten we onderscheiden van chiropractor, osteopaten, orthomanuelen en craniosacralen. Manueel therapeuten manipuleren wervels. Mobiliseren noemen ze het ook wel, om het allemaal niet zo agressief te laten klinken. Ik verwijs graag naar manueel therapeuten omdat ze soms juist niet manipuleren. Daar hou ik van: eigenwijze professionals die hun eigen plan trekken; die verder kijken dan de wervel scheef staat. Die hun handen thuis houden als een mens slappe spieren heeft, vele andere pijnen, ingewikkelde psychologie of complete uitputting. Zij hebben ook de zelfkraak methode uitgevonden (MacKensey). Ze hoeven namelijk niet zo nodig. Na een paar keer stoppen ze als het niet helpt. Of ze stoppen na een paar keer omdat de klachten over zijn. Dat lijkt me logisch.

Meer zorgpremie betalen als je ongezond leeft. Dit vindt een flink deel van de Nederlandse dokters, zo bleek bij een enquête. Mensen die teveel eten, drinken, dik zijn, roken en stil zitten, die moeten gestraft worden, volgens die dokters. Gezonden willen ongezonden straffen. Vermoedelijk vinden die strenge gezonden het slecht als mensen ongezond leven. Dat snap ik nog. Maar eigenlijk vinden ze dat ongezonden slechte mensen zijn die zich misdragen. Dat vind ik een verkeerde opvatting. Oorzaken van ziektes zoeken we uit om de ziektes te behandelen, niet om zieke mensen te veroordelen. We leven niet in de middeleeuwen.

Elk pondje gaat door het mondje, zeggen ze. Ik vind dat te simpel. Waarom kan de één eten wat hij wil zonder dik te worden? Waarom wordt de ander dik van twee komkommers? Drie keer per week de sportschool of de hond uit laten in de voortuin,  voor sommigen maakt dat op de weegschaal niets uit. En waarom stopt het afvallen na een paar weken, met hetzelfde dieet? Het gaat dus om verschillen in stofwisseling. Ik bedoel de stofwisselingsverschillen die  dokters niet kunnen meten, maar die iedereen kent. Mensen verschillen in hoeveel eten ze nodig hebben, hoelang ze lopen op een boterham.

Per week 84 uur werken tijdens de opleiding tot arts (Canada) levert iets betere dokters op dan bij 48 uur (Nederland). Het verschil is klein. Beter is te zeggen dat 84 uur per week sneller volleerde dokters oplevert. Want uiteindelijk wordt je toch wel een bekwame dokter als je maar voldoende ervaring opbouwt. Wat is ietsje meer bekwaam?

 Bij scheiding wijst de rechter co-ouderschap over de kinderen toe. Wil je alleen het gezag over de kinderen, dan moet je procederen tegen je ex. Vroeger was dat andersom. Rechters dachten met co-ouderschap narigheid voor kinderen te voorkomen. Een begrijpelijke overweging. Jammer genoeg verplaatst de ruzie over de kinderen zich naar thuis. Dit stopt niet, omdat de gezamenlijke opvoeding niet stopt. Bij de oude regeling waarbij één de ouderlijke macht had doofde de strijd uit. Men werd milder door afstand en tijd. Co-ouderschap onderhoudt de strijd. Uitwassen zijn co-ouders die sam-sam doen, fifty-fifty. Jij het ene kind en ik het andere, net als de inboedel. Jij het bestek, ik de tuinstoelen. Nog erger

De regering verplicht ziektekostenverzekeringen te onderhandelen over elke cent. De commerciële jongens en meisjes van de verzekeraar onderhandelen daartoe met medicijnfabrikanten. Als resultaat kunnen medicijnen dan bijvoorbeeld 9,5 cent kosten in plaats van 10 cent, per 100 stuks. Innig tevreden over zoveel winst voor de samenleving mailt de verzekeraar alle apothekers dat ze voortaan medicijnen moeten betrekken van Farmacash, de bekende Oezbekistaanse groothandel. Daar ligt nog een oude voorraad Griekse medicijnen met de opdruk µαρκττερρενρ. De bijhorende Russische doordrukstrips zijn alleen met een klopboor open te breken. Target gehaald, bonus voor de onderhandelaars. Nu onze patiënten.

 

 ‘U heeft hoge bloeddruk, maar medicijnen hoeft niet, medisch gezien dan”. Wat is hier medisch aan? Wie bepaalt wie behandeld moet worden en wie niet? Wie bepaalt wat erg is, U of uw dokter? Misschien heeft u meer te vertellen dan u denkt. Hoge bloeddruk betekent een risico voor hartinfarcten en beroertes. Het lijkt op te hard autorijden zonder autogordel. Vaak gaat het goed, regelmatig gebeuren er ongelukken. De geleerden onder de dokters kunnen uitrekenen hoeveel mensen er dood aan gaan. Dat kun je rustig aan ze overlaten. Ook berekenen ze hoeveel mensen een duizeling van de hogebloeddrukmedicijnen krijgen, van het keukentrapje vallen en hun nek breken. Niets is zonder risico. Maar wat is een groot risico?

U kunt voor elke puist terecht bij de locale kinderarts, zo blijkt uit twee pagina’s advertentie in de Almere Vandaag. Er is een echte Puistenpolikliniek. Wat fantastisch is dit. Tot nu toe konden die arme kinderen nergens terecht met hun puist. Moeder wist er niets van, oudere zus is dom, oma snapt er niets van, de drogist kost geld, de huisarts is afwezig, de dermatoloog is verdwenen. Maar de schoonheidsspecialiste van de kinderkliniek weet er wel raad mee, medisch gesteund door de kinderarts die ook even naar dat puistje kijkt. Die kinderarts heeft al vele poli’s voor Ernstige Ziektes geopend. Gewone kinderdingen Enge Ziektes noemen helpt bedrijfsmatig enorm, zei de business consultant van de Kinderkliniek.

Dokters houden niet erg van onduidelijke behandelingen. Haptonomie zit in die hoek. “Is het effect wel bewezen?”, zeggen dokters dan. Ik ben wat minder streng. Ik doe zelf ook veel onbewezen geneeskunde met mijn adviezen en schouderklopjes. Haptonomie doet dat ook. Het lijkt me een stelsel van ontspanningstechnieken. Dat kan weinig kwaad, denk ik. Maar hoe het werkt? Ik heb geen idee. Er valt weinig aan uit te leggen, zo is me verteld. Ik moest dat ervaren. Daartoe moest ik op een bijscholingscursus over de haptonomische benadering van plassen en poepen op een skippy-bal gaan zitten en een mij onbekend bilspier loslaten of juist aanspannen. Ik had geen idee waar de juf het over had.

(zie reactie en commentaar, onderaan)

 

Er zijn kinderartsen die aan ouders ‘osteopathie in overweging geven, als de baby onrustig is’. Osteopathie is al eng. Als echte kinderartsen hier reclame voor gaan maken, dan wordt het helemaal eng. Even uitleggen wat osteopathie is. Osteopaten voelen iets wat anderen niet voelen: scheve schedeltjes, kromme babynekjes, verkleefde hersenvliezen en vastzittende levertjes. Osteopaten kennen als enigen de verbanden tussen al die scheefheid, ziektes en ongemak. Normale baby’s moeten ook oppassen, want die worden preventief behandeld, vanaf de geboorte. Osteopaten duwen alles op zijn plaats, heel zachtjes natuurlijk. Dit gebeurt zo subtiel dat ze vermoedelijk niets doen. Of ze kraken die babynekjes wel echt en dan gaat er een enkele keer een baby dood (TV-programma Zembla, zie Google).

Een man huist 20 jaar in een rolstoel. Hij komt overal, op eigen kracht, met zijn indrukwekkend gespierde armen. Nu hij 70 jaar is komt hij wat kracht tekort voor hellinkjes. Zou een goedkope elektrische hulpmotor in zijn rolstoel kunnen? Nee, het wordt een dure scootmobiel, want daarvoor heeft hij een indicatie . Zijn sportiviteit is hij kwijt, gemeenschapsgeld is verspild. Omdat hij er recht op heeft.

Een gehandicapte man krijgt een PersoonsGebonden Budget van €25.000, om zelf zorg in te kopen. Hij had voor de lol PGB aangekruist op een formulier. Dat leek hem wel hip,

Het neemt weer toe, de formulieren in de thuiszorg. Verantwoording afleggen, transparant vooral, daar gaat het om, zeker bij al die projecten. Het barst van de projecten. De wijkverpleging heeft het er maar druk mee. Recent zijn twee vragenlijsten toegevoegd aan het anderhalf kilo zware zorgdossier en het invullen van de indicatie in de computer. Samen 300 vragen extra af te vinken, over patiënt en Arbo-omstandigheden. Vraag 38: ‘Is Meneer Karelsen een man of een vrouw?’.  Vraag 123: ‘Kan het bovenlicht in de douche van de patiënt geopend worden door een wijkverpleegkundige van 1.70 m, gemeten zonder schoenen? Zo nee, leg patiënt voorzichtig op de grond en bel de Arbodienst, de vakbond en de brandweer’.

Dokters krijgen geen kanker. Nou ja, andere dokters soms wel, maar ik zelf niet, nu niet tenminste, later misschien. En dan zie ik het wel. Patiënten, die krijgen wel eens kanker. Patiënten kunnen tevoren ongerust of angstig zijn daarvoor. Dokters niet. Dokters zijn ongerust of zelfs angstig voor wat anders, namelijk een kankerdiagnose te missen, bij patiënten. In die bezorgde denkwereld speelt het eigen lijf geen rol. 

Symptomen zijn kenmerken van ziekte, bouwstenen voor diagnoses. Ze zijn er in soorten. Gebruikelijk doen we het met symptomen die er zijn, soms met symptomen die ontbreken, de "niet-symptomen".

Blauwe nagels bij traplopen en roze in rust is een sterk symptoom voor ernstig zuurstofgebrek. Samen met een diepe, smerige hoest en koorts is het een sterk setje symptomen. Dan is het een ernstige longontsteking. Allerlei uitzonderingen zijn mogelijk, zoals  longontsteking met hartfalen samen. Maar het blijft een zekere longontsteking. Nou ja, bijna zeker. Want 100% zeker krijg je niet in de geneeskunde en zelfs dat is niet 100% waar.

Symptomen die er niet zijn geven ook zekerheid.

Ik ken iemand die bij het opslaan van een bladzijde in één oogopslag een spelfout opmerkt. “De jongeman antwoord …”,  een dt-fout. Hij kan niet anders dan die spelfout zien, zijn blik blijft er aan haken. Dit is begaafdheid. Begaafdheid kan uit de hand lopen, zoals bij de student die dwangmatig zijn werkstuk op spelfouten blijft controleren. Hij loopt vast in controle van zijn tekst en zakt voor zijn examen. Dit is milde gekte, maar het is misschien wel dezelfde eigenschap als de begaafdheid van de spellingsdeskundige.

ZZP-ers zijn vaklui die voor zichzelf werken. Geen baas, alleen opdrachtgevers. Ze werken voor zichzelf, met trots. Die trots waren ze een beetje verloren bij hun baas met de CAO in zijn hand. Ze wilden zelf hun werk indelen, zelf bepalen wat goed werk was, met de klant. Nu werken ze voor zichzelf. Dan maar het risico lopen een keertje ziek te worden. Tegelijk denken ZZP-ers dat ze meer verdienen. Maar meestal klopt hun rekensommetje niet. Ze betalen minder verzekeringen voor verzuim, pensioen of geen werk. Ze lopen dus meer risico. Vandaag hebben ze meer te verteren. Maar als ze ziek, overbodig of oud worden, dan is het armoe.

Beiden zijn achttien, samen hebben ze een baby. Dat was vast niet de bedoeling, maar het is zoals het is en daarom is het nu wel de bedoeling. Hun bedoeling is er wat moois van te maken. Ze hebben de verantwoordelijkheid voor het kleine mensje ten volle genomen. Daar gaat het goed mee. Het is een tevreden baby. Het brult ’s nachts ongegeneerd en dan staan ze naast het bedje, steeds weer. Ze zijn moe, met wat vale gezichten. Maar ze staan er als de baby brult. Dat is geen onderwerp van gesprek, het is geen probleem, ze doen het met liefde. Die baby weet dat. Wat de baby niet weet

‘Zo kan het niet langer, ik wil euthanasie’. In hun ellende zeggen mensen dat wel eens. Maar bij een euthanasiewens willen we een weloverwogen besluit. Net zoals je weloverwogen besluit te trouwen of kinderen te krijgen. Dat weloverwogen kunnen dokters wel willen, maar mensen verschillen hierin nogal. Je hebt denkers, impulsieven, overleggers en niet-besluiters.

We zagen hem 20 jaar lang zo’n twintig keer per jaar. Geleidelijk aan kreeg hij gevoel voor medisch alarmerende zaken. Pijn op de borst was eerst stekend, later drukkend, doortrekkend naar de kaak, en erger met traplopen. Braken kon hij ook, eerst gewoon, later met misschien een streepje bloed er in. En inderdaad, de ontlasting was toch wel zwart, zoals bij een maagbloeding. Op den duur terroriseerde hij de avond- en weekenddienst, de ene spoedvisite na de andere ziekenhuisopname, allemaal met ‘geen afwijkingen gevonden’. Overdag deden we allang geen spoedvisites meer,

We fantaseren op de praktijk wel eens over hoe wij zelf oud en dement zullen wezen. We kunnen kiezen uit hoe het allemaal kan, want we zien veel verschillende dementen. Er zijn droeve, schrijnende, aandoenlijk of grappige dementen. Of genoeglijk, tevreden, onschuldig en verbaasd. Angstig overdonderd door al het onbekende, dat kan ook. Lang geleden zag ik vier oudere zussen in hun ondergoed op de bank, eentje was dement, alle vier gierend van de lach. De demente zus wist niet meer hoe een jurk aan moest. Haar drie zussen losten dat op door allemaal hun jurk uit te trekken. Ze hadden pret, al kon demente zus de grap niet meer zo volgen. Zo zouden we wel willen wezen, als we drie zussen hadden.

Ik durf er niet goed over te schrijven, over getut. Mensen denken dan dat je al hun klachten getut vindt. Dat wil ik niet, want mensen moeten overal over kunnen praten in de spreekkamer. Bovendien moet je oppassen voor de Kwaaie Tut. Die vliegt je zowat aan als je zegt ‘Is niks. Nog meer vragen?’. We gaan dus wat omzichtig om met getut, uit beduchtheid voor klachtenprocedures. Bovendien, ons werk is nu juist onderscheid maken tussen kleine en grote klachten, tussen beroerd gaat over, beroerd gaat nooit over en behandelbaar. Dat is wat we doen. De hersenchirurg doet wat anders. Die ziet alleen behandelbare zaken. Dat lijkt me wel makkelijk, eigenlijk.

Er zijn twee soorten redenen voor schulden: eigen schuld of andermans schuld. In de krant gaat het altijd over eigen schuld. Dat is prettig voor krantenlezers zonder schulden. Die kunnen dan moraliseren. Een ander dom vinden is een prettige gedachte. Bij de andere groep moet je denken aan de zakenpartner die met de centen gaat lopen en jou de kosten laat. Jarenlang ploeteren en hopen dat je het bedrijfje alleen overeind kunt houden. Of denk aan hulpelozen, gestoorden en beschadigde mensen. Die verdwalen in de bureaucratie. Die zien financiële fouten van instanties niet. Brave hulpeloosheid helpt niet als instanties slordig zijn. Of de ex die bij de scheiding slim wegloopt voor de gezamenlijke schulden. Denk aan agressieve ex-en waarbij de ander het wel uit het hoofd laat om te procederen over de gezamenlijke schuld.

Vorige week zei een vrouw ‘Het gaat niet goed met me’. Tissues. In één jaar had ze acht forse tegenvallers. Moeder dement, vriendin overleden, conflict met de baas, collega ziek, financiële ellende, verhuisd, puberzoon met problemen, man ontslagen. En nu was het op, burn-out, afgebrand, uitgeput. Soms duikt in zo’n verhaal oud verdriet op, oude krassen op de ziel. Dan is het lastiger, want oude zielekrassen voeden de actuele burn-out als petroleum op een kampvuur. Ik feliciteerde haar, want ze was recordbreker met acht keer ellende.

Op de ene afdeling van een verpleeghuis bepaalde de verzorging voor nieuwe bewoners hoe de kamer werd ingericht, welke plant er kwam en verzorgde ook die plant. Op de andere afdeling bepaalden de nieuwe bewoners dat zelf. Ze zorgden ook zelf voor hun plant. Al snel bleek de laatste groep gelukkiger te zijn. In dit onderzoek bleek na anderhalf jaar de sterfte in de groep zonder controle over hun omgeving 30% te zijn. De sterfte in de andere groep met controle was 15%. Zelfcontrole, je leeft er langer mee en je bent gelukkiger.

Een oude dame ligt op sterven. Lang zal het niet duren, want ze drinkt al meer dan een week niet. Haar dochter komt morgen uit Australië over. Dan blijkt de dochter pas een vlucht een week later te kunnen nemen. De dame blijft sterven zonder dood te gaan, zonder te drinken. Pas als haar dochter binnenstapt, naast haar zit, pas dan sluit ze de ogen, met één tevreden zuchtje. Dit is wonderlijk,

Dennis van 16 zette wel eens het raam van zijn slaapkamer open en draaide de volumeknop van zijn geluidsinstallatie op standje 10. Dat was de boodschap van Dennis: ik besta en daar kun je niet omheen. Dit duurde nooit lang of anders riepen we naar boven dat het zachter moest. De verschillende uitdrukkingen hiervoor bevatten vele ziektenamen. Maar het hielp. Desondanks gunde iedereen hem die korte glorie van de decibellen. Dennis luisterde namelijk.

Toen hoorde we kindergeschreeuw, de stem van Tanja van Karel.

Handige mensen met een groot hart staan bij de zus van de moeder van hun vriendin te behangen. Dat hadden ze beloofd op een verjaarsfeestje. “Dat doe ik wel even”, toen het gesprek op de logeerkamer kwam. Die zus begon niet gelijk over de kosten. Op verjaarsfeestjes doe je geen zaken. Na een dag ploeteren zegt hij  ‘Laat maar zitten’ op de vraag ‘Wat krijg je van me?’. Ze cijferen zichzelf weg. Zo bijzonder ben ik niet, denken ze. Daarom liggen die ‘doekweleven’ mensen hele weekenden onder de oude auto van de aardige buurman.

In de weekenddienst zien we nogal eens wanhopige drinkers. Diepellendige mensen, soms drammerig, soms dronken, soms alleen maar huilend. Allemaal willen ze een snelle oplossing, van een ander, op dit moment. Ze eisen als het ware prompte genezing op zaterdagavond elf uur. Ze irriteren ons daarmee nogal. Triest is het wel.

Laatst zag ik een moeder continue mopperen tegen een peutertje van 3 jaar. Dat ging maar door met corrigeren, de ene na de andere negatieve opmerking. Op luide toon vertelde ze dat wurm wat het allemaal niet goed deed. Ik werd er beroerd van. Het was een rot gevoel om het te zien. Ik weet niet goed wat dat gevoel is.

Ik heb nogal heftige types in de praktijk. Aardige jongens in de spreekkamer met een leven vol narigheid als schulden, politiecontacten, verbroken relaties, huisuitzetting, gemept worden of zelf meppen.  Er zitten er tussen die het al dertig jaar lang moeten doen zonder complimentje, zonder een aai over de bol. Dit is allemaal geen excuus voor een scheldpartij, laat staan voor een steekpartij, een dreun voor de harses of weed verkopen aan scholieren.

Laatst hoorde ik van een uit elkaar gescheurd, hoogbejaard stel, in een andere stad. De één opgenomen in een verpleeghuis, de ander bleef thuis. Ze vonden het verschrikkelijk na 60 jaar huwelijk. Beiden zijn kort daarna overleden. Dat doen we nooit hier, tenzij het samen geen leven meer is natuurlijk.

Vele beroepen zijn zware beroepen, zeggen ze. De zorg, het onderwijs, tramchauffeurs in de grote stad. En natuurlijk stukadoors, stratenmakers, ministers en politici. Boeren & tuinders natuurlijk, en leidinggevenden van grote organisaties. Jeugdzorg is ook zwaar, en het werk van metselaars, mantelzorgers en ouders van kinderen met iets. Zijn er eigenlijk wel makkelijke functies in het leven? Ik denk dat er geen makkelijke functies zijn die ook leuk zijn.

Liggers zijn mensen die tot hulpeloosheid vervallen bij bijvoorbeeld een knieblessure. Ze liggen kreunend op de grond of flauwgevallen op de markt. In zuidelijke culturen is dit een geaccepteerde manier om pijn te tonen. Ten Noorden van Brussel wordt zulk gedrag aanstellerij genoemd. Andersom vinden Mediterrane mensen die noordelingen koude kikkers die hun emoties verdringen. Het is inderdaad maar net waar je wiegje gestaan heeft. Ik ken drie soorten liggers: de hulpeloze, de klagende en de demonstratieve liggers.

Een sterfbed kan mooi zijn als je de tijd hebt en als je niet alleen bent. Sterven is dan rustig wegglijden, met een beneveld brein de laatste dagen. Mensen bij je, liefdevol afscheid, in je eigen tempo. We denken dat de comateuze geest rustig wordt van die bekende stem, van de hand die je vasthoudt. Het klopt niet met wat we weten van coma, maar het is een prettige gedachte. Eenzaam sterven is daarom een akelig gebeuren, denk ik.

Alle medicijnen kunnen bijwerkingen hebben. Maar ja, zo lezen mensen dat niet. Ze lezen ‘Dit medicijn geeft mij bijwerkingen’ Ze zien vijftig stuks dreigende onaangenaamheden tot vreselijke rampen aan toe. Het zit anders in elkaar. Bijwerkingen zijn uw bijwerkingen. Als een medicijn verkeerd valt, dan valt het verkeerd bij u, bij uw broer niet. Mensen hebben bijwerkingen, medicijnen niet.

Protocollen zijn voorschriften voor correct handelen. Daar houden dokters niet van. Richtlijnen, dat vinden ze wel een goed idee. Van richtlijnen mag je afwijken, als je een goede reden hebt. Rechters denken daar anders over. Als het verkeerd afloopt met een patiënt, dan kijkt de rechter of de dokter volgens de richtlijnen gehandeld heeft. Zo niet, dan is dat fout. Juristen en dokters denken dus anders.

Misschien bent u dikker geworden dezer dagen. Heeft u plannen om af te vallen? Niet doen, want een beetje te dik is voor de rijpere man of vrouw erg gezond. U leeft langer. Uw sterftekans ligt 40% onder het gemiddelde.

Goede zorg wordt door vaklui geleverd die werken in een goed georganiseerde omgeving. Wat nu te doen als de zorg niet goed is en het vakmens matige zorg levert? Moet de manager dat corrigeren of de vaklui onderling? Gewoonlijk houden vakmensen elkaar scherp, als beroepsgroep, als groep collega’s. Dokters onderling hebben daar een lange traditie in.

Marktwerking in de zorg betekent concurrentie tussen thuiszorg instellingen. Dit leidt tot beter werk, volgens de regering. Verpleegkundigen zouden beter hun werk doen als ze ertoe gedwongen worden op straffe van werkeloosheid. Maar wat is beter? Wat is kwaliteit?

Gemiddeld leven we langer, onze levensverwachting neemt toe. Mannen worden gemiddeld 77,9 jaar, vrouwen 81,6 jaar. De helft is dus daarvoor overleden. Jammer is dat die extra jaren die vrouwen krijgen geen leuke jaren zijn. Want dan komen de gezondheidproblemen en allerlei beperkingen.

Vrijwel alle administraties werken nu via het internet. Je moet nu inloggen op de bankplek van het internet. Daar staan je afschriften. En inloggen voor een project, een verplichte registratie en alle lidmaatschappen. Het is een heel gedoe, want onthouden van inlogprocedures lukt allang niet meer.

Onoplosbare problemen kun je oplossen door ze te veranderen. Daar zijn twee manieren voor: maak het probleem groter of maak het probleem kleiner. Eerst het kleiner maken.

De Stichting Osteoporose Casefinding deed een paar jaar geleden een soort bevolkingsonderzoek naar botontkalking. De Gezondheidsraad veroordeelde dit. Het is tegen de wet en niet doeltreffend.

Soms is de dokter zelf een beetje ziek. Jammer genoeg ben ik dat maar om de paar jaar. En nooit ben ik te ziek om verplichtingen af te zeggen. Of ik ben ziek in het weekend. Ik heb er dus niets aan. Sterker nog, ik kon zaterdag zelfs dienst doen.

Mensen met veel klachten zonder verklaring reageren daarop verschillend. Er zijn stille ploeteraars, er zijn demonstratieve lijders. Er zijn ook wanhopig zoekenden. Die willen een mooie diagnose. De klachten moeten medisch afgezegend worden, het liefst in het latijn. Ze gaan op zoek. Dat kan jaren duren, maar uiteindelijk vindt iedereen zijn diagnose, desnoods van een natuurgenezer in Almere-Buiten. Maar het gaat ze niet om de diagnose. Ze willen erkenning voor hun lijden, en troost. ‘De dokters snappen niet hoe erg het is!’ Meestal gooi ik er dan nog een schepje begrip bovenop.

In onze duopraktijk kunnen de twee dokters verschillende meningen hebben. “Dokter van B. zei dat ik een kuurtje kon krijgen”. Soms ben ik het daar niet mee eens, maar geef ik toe. Dat kuurtje wordt geschreven. Om te plagen probeer ik het wel eens anders.

Een indicatie is een toewijzing van zorg, bijvoorbeeld begeleiding bij opvoeding of de wijkverpleegkundige thuis. De wetgever vond dat aparte instanties moesten indiceren. Dat was eerlijker. Dat was beter. U weet dat Nederlandse regels en instanties voorbeeldig maatwerk leveren, voor vloeiend Nederlands sprekende, intelligente, stabiele mensen.

Vertel het alstublieft niet verder, het is een beetje een doktersgeheim, maar er zijn hartinfarcten zonder pijn op de borst. Zo is er ook een pigmentcelkanker zonder zwarte pigmentcellen, het amelanotisch melanoom. Er is bloedkanker zonder teveel bloedcellen, de aleukemische leukemie.  En denk aan de migraine zonder hoofdpijn of aan de maagperforatie zonder pijn. Allemaal gaat het om diagnosen waarbij het kernsymptoom ontbreekt, steeds zeldzame uitzonderingen op het ziektebeeld.

Ze zeggen dat teveel antibiotica gebruiken mensen ongevoelig maakt voor antibiotica. Dit is niet helemaal waar. Het maakt bacteriën ongevoelig voor antibiotica. Ze worden resistent. Die bacteriën huizen in ons. Maar trouwe gasten zijn het niet. Ze reizen wat rond tussen mensen die hoesten, knuffelen, poepen en handen schudden.

Als we teveel antibiotica voorschrijven, dan kunnen bacteriën veranderen. Ze vergroten dan hun weerstand tegen antibiotica. Dat is goed voor bacteriën, ze leven langer. Ze kunnen nog vaker op reis, naar een ander mens.

Diagnostiek wordt wel gedaan om ongerustheid te behandelen. Dit is nu in de aanbieding. De Total Body Scan, €1390,- excl € 200 jubileumkorting. Gegarandeerd resultaat. Wij vinden altijd wat. Nu met gratis koffie!

De advertentie klopt. Zo’n scan is zo precies dat er allicht onduidelijk longstreepjes of onschuldige niercysten gevonden worden. Vervelend is dat onzekerheid en ongerustheid juist toenemen. Kanstechnisch schiet je weinig op met dat ongericht scannen zonder klachten.

In de zorgsector heerst de dorre smaak van de communicatie deskundige. Die heeft het Klanten Contact Centrum verzonnen, Customer Care Coordination, Zorggroep, Zorglijn, Zorgloket, Multifunctioneel Centrum en Integraal Team. Hier is een nieuwe lelijkerd bijgekomen, het Service Punt Z. Weer een nietszeggende braakbal van letters. Bij ons weet één wijkverpleegkundige wat Service Punt Z is. Maar zij heeft er cursus in gehad als zorgcoördinator Integraal Team. De rest heeft geen idee.

Voor zijn 18e was hij al dakloos, een minderjarige zwerver. Waarschijnlijk trok hij van het ene logeeradres naar het andere, of sliep in lege schuurtjes. Het drama dat daar achter zit hoor ik later nog wel eens. Nu woont hij sinds kort op kamers, met hulp van het Leger des Heils. Zijn begeleider stuurde hem, voor een verwijzing naar de psychiater. Want hij had toch wel een nare tijd meegemaakt en dat moest psychisch gladgepoetst.

Meestal gaat er iets stuk als je een beroerte krijgt. Er gaat iets stuk in de hersenen door gebrek aan bloeddoorstroming, een infarct of door teveel bloed daar, een hersenbloeding. Dat stukke merk je aan de eenzijdige verlamming of aan woordeloosheid, geen taal meer. Of wel woorden kunnen vinden, maar ze niet kunnen zeggen. Soms zit een beroerte op een hersenplek die blijkbaar betekenisvol is voor de persoonlijkheid.